Verdantis aliejus, raudonai įkaitę lygintuvai, 26 sekundžių amputacijos: kaip išsivystė chirurgija

„Ira Rutkow „Skalpelio imperija“ savo yra ir žavi, ir baisi.

 

    Sunku įsivaizduoti, kad  būčiau chirurgas tokiomis sąlygomis, kokiomis turėjo dirbti mano pirmtakai – be pirštinių, pasruvę krauju, su fiziškai pririštais ir iš skausmo rėkiančiais ligoniais, jau nekalbant apie beveik 50 procentų mirtingumą po operacijos. Ir vis dėlto „Skalpelio imperijoje“ Ira Rutkow cituoja XVIII amžiaus anglų chirurgą Williamą Cheseldeną, kuris apie save rašė:

 

    „Prieš operaciją niekas niekada nepatyrė didesnio nerimo ir ligos, tačiau nuo to laiko, kai pradėjau operuoti, visas nerimas liovėsi... [Mano] veidas niekada nebūdavo susiraukęs ar sutrikęs ir [mano ranka]... niekada nedrebėdavo operacijos metu.

 

    Per šimtmečius galiu susitapatinti su šiuo jausmu, nepaisant visų pokyčių nuo Cheseldeno laikų. Tai tiksliai išreiškia tai, ką aš ir kiti chirurgai – arba „skalpelių valdovai“, kaip Rutkow mus vadina savo šiek tiek niūriu stiliumi – operacijos patirtį. Įeidami į operacinę turime pereiti keistą perėjimą – nuo ​​rūpinimosi pacientais, kaip bendražmogiais, į žiūrėjimą į juos, kaip į daiktus, nors ir į gyvus daiktus, kurių toliau laukia nerimastingi artimieji. Tai sudėtingas balanso tarp empatijos ir atsiskyrimo veiksmas, o intensyvus tikėjimas savimi, kurį apima operacija, gali paskatinti mus labai fiksuoti savo nuomonę. Jaučiame grėsmę bet kokiems teiginiams, kad yra geresnių būdų, nei tie, kurie mums pasitarnavo daugelį metų.

 

    Galbūt tai paaiškina, kodėl chirurgijos pažanga kartais buvo nepastovi. Rutkow cituoja XIX amžiaus vidurio chirurgus, kurie priešinosi anestezijai, pasipiktinę galvodami, kad, norint išgyti, būtinas skausmas.

 

Tačiau daugelis kitų labai greitai priėmė anesteziją, įskaitant Robertą Listoną, pagrindinį Londono chirurgą. Siekdamas sumažinti savo neanestezuotų pacientų kančias, jis per kelias minutes ištobulino kojos amputavimo meną. Teigiama – nors tai gali būti apokrifas – kad kartą jis netyčia nupjovė savo padėjėjo pirštus kartu su paciento koja – ir asistentas, ir pacientas vėliau mirė nuo pooperacinio sepsio (taip pat ir žiūrovas, kuris mirė nuo šoko).

 

    Kaip savo knygos pradžioje pastebi Rutkow, yra „pagrįstas tikrumas, kad pramoniniame pasaulyje niekas neišvengs ligos, kurią veiksmingai gydyti reikia chirurginės operacijos“. Aš pats tikriausiai būčiau aklas bent viena akimi (nuo tinklainės atšokų), vaikščiočiau šlubuodamas (nuo kompleksinio kulkšnies lūžio) ir galbūt būčiau miręs (nuo urosepsio), jei ne chirurgų kolegų pagalba.

 

    Tačiau prieš 150 metų, kaip aiškina Rutkow, operacija buvo taikoma tik išorinėms žmogaus kūno dalims, pavyzdžiui, amputacijai dėl traumos. Vienintelė vidinė operacija buvo retkarčiais įsiveržimas į šlapimo pūslę dėl akmenų ir kaukolės trepanavimas.

 

    Iš tiesų, visoje planetoje buvo rasta tūkstančius metų senumo kaukolės su tyčia padarytomis skylėmis, kurios sugijo nauju kaulu, o tai reiškia, kad pacientas išgyveno po procedūros. Bet kas gali spėlioti, ar anksčiausias trepanavimas buvo atliktas, siekiant iš kaukolės vidaus išlaisvinti trauminį kraujo krešulį, ar išlaisvinti piktąją dvasią, atsakingą už epilepsiją ar kokį nors panašų, nesuprastą sutrikimą.

 

    Kaip rašo Rutkow, chirurgijos atsiradimas iš jos barbariškos praeities rėmėsi keturiais ramsčiais – anatomijos supratimu, kraujavimo kontrole, anestezija ir antisepsiu.

 

    Tačiau istorija nėra nuosekli, racionali pažanga. Chirurgas Galenas, dirbęs antrajame mūsų eros amžiuje, daug rašė apie anatomiją; dalis jo patirties buvo gauta, gydant sužeistus gladiatorius, tačiau didžioji dalis jos buvo pagrįsta gyvūnų skrodimu ir buvo tiesiog klaidinga žmogaus anatomijos atžvilgiu. Jo raštus, be kita ko, perdavė Andalūzijos gydytojas Abu al-Qasimas al-Zahrawi taip, kad jie viduramžiais tapo dogma.

 

    Pirmasis lūžis įvyko daugiau nei, po tūkstančio metų, kai atėjo Renesansas ir mirusiųjų skrodimo tabu atsipalaidavo. Flamandų gydytojas Andreasas Vesalius, didžiausias iš ankstyvųjų anatomų, skrosdavo mirties bausme nubaustų nusikaltėlių lavonus, dažnai slapčia išnešamus iš kartuvių naktį. 

 

Chirurgai, tokie kaip Ambroise'as Paré Prancūzijoje, dirbantys su mūšio lauko traumomis, nustatė kraujavimo kontrolės būdus – pavyzdžiui, atrišo kraujagysles, o ne naudojo įkaitusius lygintuvus ir nepanardindavo amputuotos galūnės kelmą į verdantį aliejų.

 

    Tačiau didžiausias pokytis įvyko XIX amžiaus viduryje, kai buvo naudojamas eteris, kaip anestetikas ir Josepho Listerio darbas apie antisepsis. Tai buvo pagrįsta Louiso Pasteuro darbu, rodančiu, kad infekciją sukėlė gyvi mikrobai, o ne (kaip buvo manyta anksčiau) kvapai ir nešvarus oras.

 

    Ir vis dėlto, kaip savo knygoje „Bloga medicina“ pažymėjo medicinos istorikas Davidas Woottonas, šveicarų gydytojas Paracelsas naudojo eterį viščiukams anestezuoti XVI amžiuje, o Antonie van Leeuwenhoekas XVII amžiuje atrado bakterijas, naudodamas savo sukurtą mikroskopą (nors ir gana nepatogaus dizaino).

 

    Vokiečių vengrų akušeris Ignazas Semmelweisas parodė, kad rankų plovimas labai paveikė moterų mirtinų pogimdyminių infekcijų dažnį. Tai buvo 20 metų prieš Listerio ir Pasteuro darbą, tačiau Semmelweisą kolegos atleido iš darbo ir jis mirė nežinomybėje.

 

    Chirurgijos istorija, ypač iki šių dienų, yra tiek apie įgimtą gydytojų konservatyvumą, tiek apie naujoves.

 

    Tačiau galiausiai tai yra pergalingos pažangos istorija, nors ir ne be tamsių epizodų, tokių kaip piktnaudžiavimas psichochirurgija XX amžiaus viduryje.

 

    Rutkow plačiai aptaria chirurgijos, kaip atskiros specialybės, raidą ir chirurgų bei kitų praktikuojančių gydytojų konkurenciją. Tačiau ir čia, gana varginančioje detalėje, yra žmogiškų istorijų.

 

    Pavyzdžiui, XVII amžiaus Prancūzijoje karališkosios chartijos suteikimą chirurgams paspartino sėkminga Liudviko XIV analinės fistulės operacija, kurią atliko Charles-François Félix. Chirurgai didžiuojasi, galėdami operuoti įžymybes – tai rodo sėkmingą jų kilimą profesinėmis kopėčiomis. Tačiau tai kainuoja nemažo nerimo kainą. Labai žaviuosi Félikso drąsa, tačiau jis šešis mėnesius praleido treniruodamasis su mažiau išaukštintais pacientais, kol pajuto, kad gali įveikti karališkąją išangę.

 

    Rutkovas yra chirurgas, tačiau atvirai prisipažįsta, kad jį visada labiau traukė chirurgijos istorija, nei pati chirurgija, ir savo chirurginę praktiką jis apsiriboja gana paprastais atvejais. Knygos skaitytojai, ieškantys kraujo ir dramos, kuri yra tokia gyvybiškai svarbi chirurgijos dalis, daug to neras. Vietoj to jie sužinos, kad šiuolaikinės chirurgijos istorija yra šiuolaikinio pasaulio iškilimo istorija su viskuo, kas susiję – ne tik mokslu ir technologijomis, bet ir politika, architektūra, demografija ir institucijomis. Rutkovas įtraukia keletą svarbių skyrių apie antisemitizmo paplitimą praeityje Amerikos medicinoje ir apie sunkumus, su kuriais susiduria kitų etninių mažumų nariai ir moterys, norėdami įgyti profesiją (ši problema neapsiriboja JAV). Pastaraisiais metais tai iš esmės pasikeitė, tačiau vis dar reikia padaryti pažangą. Tai parodo, kaip chirurgijos istorija yra daug daugiau, nei tik mokslas ir naujos chirurginės procedūros. Visas žmogaus gyvenimas yra ten.

    Henry Marsh yra neurochirurgas ir knygų „Nedarykite žalos“ ir „Priėmimai“ autorius.

    SKALPELIO IMPERIJA: chirurgijos istorija, Ira Rutkow | Scribner | 381 psl. | 29,99 dolerių"

 

Boiling Oil, Red-Hot Irons, 26-Second Amputations: How Surgery Evolved

 

"Ira Rutkow’s “Empire of the Scalpel” is by turns fascinating and ghastly.

I find it difficult to imagine being a surgeon in the conditions in which my predecessors had to work — gloveless, covered in blood, with patients physically tied down and screaming in pain, not to mention a postoperative mortality of almost 50 percent. And yet in “Empire of the Scalpel,” Ira Rutkow quotes the 18th-century English surgeon William Cheselden, who wrote of himself:

“No one ever endured more anxiety and sickness before an operation, yet from the time that I began to operate, all uneasiness ceased … [I was] never ruffled or disconcerted and [my hand] … never trembled during an operation.”

I can identify with this sentiment across the centuries, despite all the changes since Cheselden’s time. It expresses exactly what I and other surgeons — or “scalpel wielders,” as Rutkow calls us in his somewhat florid style — experience when operating. We have to make a strange transition as we enter the operating room — from caring about patients as fellow human beings to seeing them as objects, albeit living objects with anxious relatives waiting outside. It is a difficult balancing act between empathy and detachment, and the intense self-belief that surgery involves can lead us to become very fixed in our opinions. We feel threatened by any suggestion that there are better ways of doing things than the ways that have served us well for many years.

Perhaps this explains why progress in surgery has sometimes been erratic. Rutkow quotes surgeons in the mid-19th century who argued against anesthesia on the outrageous grounds that pain was necessary for healing. But many others adopted anesthesia very quickly, including Robert Liston, a leading surgeon in London. In order to minimize the suffering of his un-anesthetized patients, he had perfected the art of amputating a leg in minutes. It is said — although this might be apocryphal — that he had once accidentally severed his assistant’s fingers along with the patient’s leg, both the assistant and the patient dying afterward from postoperative sepsis (as well as a spectator who died from shock).

As Rutkow observes at the beginning of his book, it is a “reasonable certainty that no one in the industrialized world will escape having an illness for which effective treatment requires a surgical operation.” I myself would probably be blind in at least one eye (from retinal detachments), walk with a limp (from a complex ankle fracture) and possibly be dead (from urosepsis) if not for the help of my surgical colleagues.

Yet until 150 years ago, as Rutkow explains, surgery was limited to the external parts of the human body, such as amputations for trauma. The only internal surgery was the occasional foray into the bladder for bladder stones and trepanning of the skull.

Indeed, skulls have been found all over the planet, dating back thousands of years, with deliberately made holes that had healed over with new bone, meaning that the patient survived the procedure. But it is anybody’s guess as to whether the earliest trepanning was done to release a traumatic blood clot from inside the skull, or to release an evil spirit responsible for epilepsy or some similar, misunderstood disorder.

As Rutkow writes, the emergence of surgery from its barbaric past rested on four pillars — the understanding of anatomy, the control of bleeding, anesthesia and antisepsis.

The story, however, is not one of steady, rational progress. The surgeon Galen, working in the second century A.D., wrote extensively on anatomy; some of his experience came from treating wounded gladiators but much of it was based on dissecting animals, and was simply wrong with respect to human anatomy. His writings were passed down by the Andalusian physician Abu al-Qasim al-Zahrawi, among others, to become dogma in the Middle Ages.

The first breakthrough came more than a thousand years later with the Renaissance, and the relaxation of taboos about dissecting the dead. The Flemish physician Andreas Vesalius, the greatest of the early anatomists, carried out his dissections on the corpses of executed criminals, often removed surreptitiously from the gallows at night. Surgeons such as Ambroise Paré in France, working on battlefield injuries, established ways of controlling bleeding — tying off blood vessels, for instance, rather than using red-hot irons and plunging the stump of an amputated limb into boiling oil.

But the greatest change came in the mid-19th century, with the use of ether as an anesthetic, and Joseph Lister’s work on antisepsis. This was based on Louis Pasteur’s work showing that infection was caused by living microbes, and not (as had been previously thought) by smells and foul air.

And yet, as the medical historian David Wootton has pointed out in his book “Bad Medicine,” the Swiss physician Paracelsus was using ether to anesthetize chickens in the 16th century and Antonie van Leeuwenhoek had discovered bacteria, using a microscope of his own making (although of rather an awkward design), in the 17th century.

The German Hungarian obstetrician Ignaz Semmelweis showed that hand-washing made a massive difference to the incidence of fatal postnatal infections in women. This was 20 years before Lister’s and Pasteur’s work, yet Semmelweis was dismissed by his colleagues and he died in obscurity.

The history of surgery, especially until the modern era, is as much about doctors’ innate conservatism as it is about innovation.

It is, however, ultimately a history of triumphant progress — although not without dark episodes, such as the abuse of psychosurgery in the middle of the 20th century.

Rutkow discusses at great length the evolution of surgery as a separate specialty, and the rivalry between surgeons and other medical practitioners. But even here, in the rather tedious detail, there are human stories.

In 17th-century France, for instance, the granting of a royal charter to surgeons was accelerated by the successful operation on Louis XIV’s anal fistula by Charles-François Félix. Surgeons pride themselves on operating on celebrities — it marks their successful ascent of the professional ladder. But it comes at the price of considerable anxiety. I greatly admire Félix’s bravery, but he did spend six months practicing on less exalted patients before he felt able to tackle the royal anus.

Rutkow is a surgeon, but freely admits he has always been more drawn to the history of surgery than surgery itself, and he confines his own surgical practice to relatively simple cases. Readers of the book looking for the blood and drama that is such a vital part of surgery will not find much of it. Instead, they will learn that the history of modern surgery is the history of the rise of the modern world, with all that has involved — not just science and technology but also politics, architecture, demographics and institutions. Rutkow includes some important chapters on the past prevalence of antisemitism in American medicine, and on the difficulties faced by members of other ethnic minorities and women in gaining entrance to the profession (a problem not confined to the United States). This has changed profoundly in recent years, but there is still progress to be made. It shows how the history of surgery is about so much more than just science and new surgical procedures. All human life is there.

---

Henry Marsh is a neurosurgeon and the author of “Do No Harm” and “Admissions.”

---

EMPIRE OF THE SCALPEL: The History of Surgery, by Ira Rutkow | Scribner | 381 pages | $29.99"