JAV Federalinė aviacijos administracija (F.A.A.) kaltina „Boeing“ saugos kultūrą

 „Ekspertų grupės ataskaita buvo užsakyta Kongreso nurodymu ir reaguojant į mirtinas avarijas, kuriose 2018 ir 2019 m. dalyvavo 737 Max reaktyviniai lėktuvai.

 

     „Boeing“ saugos kultūra tebėra ydinga, nepaisant patobulinimų, padarytų po dviejų mirtinų lėktuvo 737 Max 8 katastrofų 2018 ir 2019 metais, teigiama pirmadienį paskelbtoje Federalinės aviacijos administracijos ataskaitoje.

 

     Ataskaitoje, kurią parašė prieš metus Kongreso nurodymu suburta ekspertų grupė, nustatyta, kad „Boeing“ kompanijoje, kuri gamina komercinius lėktuvus, taip pat karinius orlaivius ir technologijas, yra „atsijungimas“ tarp vyresniosios vadovybės ir kitų darbuotojų. Grupė nustatė, kad įmonė kartais „neadekvačiai ir painiai“ administravo jos saugos kultūrą.

 

     Pareiškime F.A.A. pareiškė, kad „nedelsiant pradės nuodugnią ataskaitos peržiūrą“ ir prireikus imsis veiksmų pagal jos rekomendacijas.

 

     „Mes ir toliau laikysimės aukščiausių „Boeing“ saugos standartų ir stengsimės užtikrinti, kad bendrovė visapusiškai laikytųsi šių rekomendacijų“, – nurodė agentūra.

 

     „Boeing“ pranešime teigiama, kad remia komisijos darbą ir pripažino, kad, nors ir ėmėsi „svarbių žingsnių“, siekdama pagerinti savo saugos kultūrą, „yra dar daug darbo“. Nuo 2019 m. bendrovė padarė pakeitimų, kad pabrėžtų saugą, pradedant direktorių valdyba ir baigiant eiliniais darbuotojais.

 

     Naujas susirūpinimas dėl bendrovės saugos kultūros išryškėjo praėjusį mėnesį po to, kai lėktuvo „Boeing 737 Max 9“ skrydžio metu atsilupo skydas. F.A.A. ataskaitoje šis incidentas nenurodomas, tačiau Nacionalinė transporto saugos valdyba teigė, kad Aliaskos lėktuvo skydas, žinomas, kaip durų kamštis, galėjo palikti „Boeing“ gamyklą be svarbių varžtų, kurie jį laikytų.

 

     Po incidento „Boeing“ vadovybė paskatino darbuotojus pasidalyti rūpesčiais dėl saugos.

 

     „Mūsų gamyklos žmonės žino, ką turime padaryti, kad tobulėtume geriau, nei bet kas“, – sausio 31 d. pranešime darbuotojams sakė „Boeing“ vadovas Davidas Calhounas. „Visi turėtume paklausti jų atsiliepimų, suprasti, kaip padėti ir visada padrąsinkite bet kurį komandos narį, kuris iškelia problemas, kurias reikia spręsti. Eisime lėtai, neskubinsime sistemos ir skirsime laiko tai padaryti teisingai."

 

     F.A.A. komisija paskelbė 53 rekomendacijas, pagrįstas tūkstančių puslapių įmonės dokumentų peržiūra ir daugiau, nei 250 interviu, kurių kiekvienas trunka mažiausiai valandą. 

 

Rekomendacijose taip pat raginama „Boeing“ geriau bendrauti ir apibrėžti kalbą, kurią ji vartoja, kad padidintų saugą ir labiau stengtųsi įtikinti darbuotojus, kad jų anonimiškumas bus apsaugotas, kai jie praneš apie susirūpinimą ar problemas. 

 

Ataskaitoje daugiausia dėmesio skirta strategijai ir procedūroms, kurias „Boeing“ galėtų patobulinti, o ne konkrečių gedimų akcentavimui.

 

     „Boeing“ viduje daugelį metų skatino darbuotojus aktyviai vystyti saugą ir kitus bendrovės vertinamus principus, ragindama juos „ieškoti, kalbėti ir klausytis“. Tačiau komisija nustatė, kad buvo „mažai dėmesio arba visai nebuvo skirta "ieškoti ar klausytis“.

 

     Grupė taip pat apžvelgė Boeing pakeitimus programoje, pagal kurią F.A.A. dalį savo įgaliojimų perduoda įmonės darbuotojams. Po mirtinų avarijų ši praktika sulaukė didelio dėmesio, nors ekspertai teigia, kad Kongresas turėtų įgalioti agentūrą išleisti daug daugiau pinigų ir pasamdyti daug daugiau žmonių, kurie patys atliktų tą darbą.

 

     Pakeitimai, kuriuos „Boeing“ padarė šioje deleguotųjų įgaliojimų programoje, padėjo apsaugoti darbuotojus nuo kišimosi ar bausmės, tačiau komisija nustatė, kad galimybės imtis atsakomųjų veiksmų išliko. Grupė taip pat padarė išvadą, kad „Boeing“ turėtų labiau atsižvelgti į žmogiškuosius veiksnius orlaivių projektavimo ir eksploatavimo metu, įskaitant daugiau pilotų indėlio." [1]

1. Boeing’s Safety Culture Faulted by F.A.A. in New Report. Chokshi, Niraj.  New York Times (Online)New York Times Company. Feb 26, 2024.

Boeing’s Safety Culture Faulted by F.A.A. in New Report

 

"The report by a group of experts was commissioned at the behest of Congress and in response to fatal crashes involving 737 Max jets in 2018 and 2019.

Boeing’s safety culture remains flawed, despite improvements made after two fatal crashes involving the 737 Max 8 jet in 2018 and 2019, a Federal Aviation Administration report released on Monday found.

The report, written by a group of experts convened a year ago at Congress’s behest, found that there was a “disconnect” between senior management and other employees at Boeing, which makes commercial airplanes as well military aircraft and technology. The company, the panel found, has at times been “inadequate and confusing” in the way it has administered its safety culture.

In a statement, the F.A.A. said it would “immediately begin a thorough review of the report” and take action on its recommendations as appropriate.

“We will continue to hold Boeing to the highest standard of safety and will work to ensure the company comprehensively addresses these recommendations,” the agency said.

Boeing said in a statement that it supported the panel’s work and acknowledged that, while it had taken “important steps” to improve its safety culture, “there is more work to do.” Since 2019, the company has made changes to emphasize safety, from its board of directors on down.

New concerns about the company’s safety culture emerged last month after a panel blew open on a Boeing 737 Max 9 plane during an Alaska Airlines flight. The F.A.A. report does not refer to that incident, but the National Transportation Safety Board has said the panel, known as a door plug, on the Alaska plane may have left Boeing’s factory without critical bolts to hold it in place.

After the incident, Boeing management has encouraged employees to share concerns about safety.

“Our people on the factory floor know what we must do to improve better than anyone,” Boeing’s chief executive, David Calhoun, said in a message to employees on Jan. 31. “We should all seek their feedback, understand how to help and always encourage any team member who raises issues that need to be addressed. We will go slow, we will not rush the system, and we will take our time to do it right.”

The F.A.A. panel issued 53 recommendations, based on a review of thousands of pages of company documents and over 250 interviews, each lasting at least an hour. The recommendations include urging Boeing to better communicate and define the language it uses to reinforce safety and to do more to convince employees that their anonymity will be protected when they report concerns or problems. The report mainly focused on policies and procedures that Boeing could improve, rather than highlighting specific failures.

Internally, Boeing has for years encouraged employees to be proactive in protecting safety and other principles valued by the company by urging them to “seek, speak and listen.” But the panel found that there had been “little or no attention given to seek or listen.”

The panel also reviewed changes Boeing made to a program under which the F.A.A. delegates some of its authority to company employees. That practice attracted intense scrutiny after the fatal crashes, though experts say Congress would need to authorize the agency to spend a lot more money and hire many more people to do that work itself.

Changes that Boeing made to that delegated authority program helped to protect employees from interference or punishment, but the panel found that opportunities for retaliation remained. The panel also concluded that Boeing should do more to account for human factors in aircraft design and operation, including collecting more input from pilots." [1]

1. Boeing’s Safety Culture Faulted by F.A.A. in New Report. Chokshi, Niraj.  New York Times (Online)New York Times Company. Feb 26, 2024.

Ar žmonės gali ištverti psichologines izoliacijos kančias?

   „Išvados, apie kurias minėjo Johnsonas-Schwartzas, buvo iš paskutiniųjų 80 metų izoliacijos tyrimų, tyrimų krypties, pradėtos per Antrąjį pasaulinį karą, kai Didžiosios Britanijos karališkosios oro pajėgos susirūpino pilotų veikla per pavienius žvalgybinius skrydžius. 

 

Pareigūnai pastebėjo, kad kuo ilgiau pilotas išbūdavo ore, tuo mažiau vokiečių povandeninių laivų jis aptikdavo. Psichologas Normanas Mackworthas nustatė, kad atsakinga  misijos monotoniją. Tačiau nedėmesingumas buvo ne blogiausia: monotonija susilpnino pilotų kompetenciją net elementariausiuose dalykuose.

 

     Mackwortho išvados įkvėpė eilę psichologo Donaldo O. Hebbo Monrealio McGill universitete atliktų tyrimų, kuriuose studentai vyrai uždirbdavo 20 dolerių per dieną, gulėdami ant lovos apšviestoje, garsui nepralaidžioje pilkoje kabinoje. Hebbas patvirtino Mackwortho išvadas ir pridėjo nerimą keliančią naują raukšlę. Monotonija sukėlė ne tik intelekto sutrikimą. Tai paskatino „požiūrio pasikeitimą“.

 

     Iš pradžių Hebbo mokiniai daug miegojo ir svarstė savo studijas bei asmenines problemas. Vėliau jie pateko į prisiminimus, atkurdami žiūrėtus filmus ar išvykas. Kai kurie suskaičiavo neįtikėtinai didelius skaičius. Tačiau galiausiai jie prarado gebėjimą susikaupti. Keletas studentų pranešė apie „tuščius laikotarpius“, per kuriuos jie neturėjo nė vienos minties.

 

     Toliau sekė haliucinacijos: žygiuojančių voverių, nešančių maišus ant pečių, eisena. Nuogos moterys, žaidžiančios miško baseine. Milžiniški akiniai žygiuoja gatve. Senas vyras, dėvintis mūšio šalmą, vonioje riedėjo per lauką ant guminių ratų. Šunys, begalė šunų. Vienas studentas skundėsi, kad fantomas „išsiurbia mano protą per akis“. Kliedesiai padarė mokinius pažeidžiamus manipuliacijų. Leisdami įrašus apie vaiduoklius, poltergeistus ir ESP, jie buvo daug labiau linkę patikėti, kad tokie reiškiniai yra tikri, net ir ilgai po eksperimento pabaigos.

 

     Hebbo išvados įkvėpė izoliacijos tyrimų bumą. Tiriamieji buvo įkalinti geležiniuose plaučiuose, vandens rezervuaruose ir požeminiuose urvuose; rezultatai buvo nuoseklūs. „Šie eksperimentai buvo nepaprastai naudingi daugeliui skirtingų žmonių“, – sako Jeffrey Mathias, Kornelio universiteto mokslo istorikas, rašantis knygą apie izoliacijos tyrimų istoriją. Tyrimas ne tik pritraukė neurologus ir psichologus, bet ir sulaukė JAV žvalgybos bendruomenės susidomėjimo ir finansavimo. C.Ž.V. savo išvadas įtraukė į „prievartinį kontržvalgybos tardymą“ arba tai, kas šiandien gali būti vadinama „smegenų plovimu“ arba „kankinimu“.

 

     Izoliacijos tyrimus taip pat atidžiai stebėjo oro pajėgos, vadovavusios kuriamai JAV kosmoso programai prieš NASA sukūrimą 1958 m. Susirūpinusios, kad skrydžiai į kosmosą gali išvesti astronautus iš proto, oro pajėgos atliko pirmąjį į CHAPEA panašų eksperimentą Oro pajėgų aeronautikos medicinos mokykloje San Antonijuje 1955 m. Būsimieji astronautai savaitę buvo uždaromi erdvėlaivio kabinoje, kuri buvo šiek tiek didesnė už karstą, nuolat apšviestą ryškiomis fluorescencinėmis lemputėmis. Oreiviams buvo pavesta atlikti daugybę techninių užduočių, o kai kuriais atvejais – duotos didžiulės amfetamino dozės.

 

     Jų patirtis vyko pagal pažįstamą trajektoriją: pradinė pakili nuotaika užleido vietą tam, ką vienas tyrinėtojas pavadino „laipsnišku dirglumo didėjimu“, kuris staiga peraugo į „nuoširdų priešiškumą“. Daugelis dalyvių, tarp jų ir keli, kurie nevartojo amfetamino, patyrė haliucinacijas. Vienas pilotas pamatė ant prietaisų skydelio tupinčius „mažus žmones“. „Negaliu pasakyti, ar maniau, kad jie gyvi, ar ne“, – sakė jis. "Aš tikrai nežinau." Kitas pilotas atsisakė eksperimento po trijų valandų ir pareikalavo psichiatrinės pagalbos.“ [1]

1. Can Humans Endure the Psychological Torment of Mars? Rich, Nathaniel.  New York Times (Online) New York Times Company. Feb 25, 2024.