„Procedūra, vadinama EVT, sukuria radikaliai geresnius
rezultatus pacientams, tačiau tik tada, kai ji atliekama pakankamai greitai, o
tam reikia pakeisti visą priežiūros sistemą.
Krisas Waltersonas tiksliai neprisimena, kaip labai anksti
penktadienio rytą pateko į tualetą – tik atsidūrus ten, kojos jam nebepaklustų.
Jis pritūpė ir bandė jas pakelti rankomis, kol nuslydo ant grindų. Jis
nesijautė panikavęs dėl problemos ir net nesijaudino. Tačiau pabandęs
atsikelti, jis vis griuvo žemyn: atsitrenkė nugara į vonią, padarė spintelių
durų betvarkę. Tada jam nebuvo prasmės, kodėl jo kojos neužsifiksuoja po juo. Jis
mūvėjo neryškias kojines ir bandė jas nusimauti, manydamas, kad basos kojos
gali geriau sukibti su vonios grindimis. Tai taip pat neveikė.
Kai jo mama atėjo iš miegamojo tirti triukšmo, jis bandė jai
pasakyti, kad negali pakęsti, kad jam reikia jos pagalbos. Tačiau atrodė, kad
jis negalėjo priversti jos suprasti, ir užuot jį patraukusi, ji paskambino 911. Po
to, kai jis buvo pakrautas į greitosios pagalbos automobilį savo namuose
Kalgaryje, Albertoje, paramedikas įspėjo jį, kad jis netrukus išgirs sirenas,
ir jis išgirdo. Garsas yra vienas iš paskutinių dalykų, kuriuos jis prisimena iš
to ryto.
Waltersonas, kuriam buvo 60 metų, patyrė sunkų išeminį
insultą – tokio tipo insultą, kurį sukėlė smegenų kraujagyslės užsikimšimas,
dažniausiai, kraujo krešulys. Išeminė veislė sudaro maždaug 85 procentus visų
insultų. Kitas tipas, hemoraginis insultas, yra yin į išeminį yang: nors
užsikimšimas neleidžia kraujui tekėti į smegenų dalis, todėl jos netenka
deguonies, kraujavimas reiškia, kad kraujas atsilaisvina ir teka tada, kai ir
kur neturėtų. Abiem atvejais per daug kraujo arba per mažai, todėl greitai
miršta paveiktos smegenų ląstelės.
Kai Waltersonas atvyko į Foothills medicinos centrą, didelę
Kalgario ligoninę, jis buvo skubiai nugabentas į vaizdo gavimo skyrių, kur
kompiuterinė tomografija patvirtino krešulio egzistavimą ir vietą. Tai buvo M1
okliuzija, o tai reiškia, kad užsikimšimas pirmoji ir didžiausia jo vidurinės
smegenų arterijos šaka.
Jei Waltersonas insultą būtų patyręs vos prieš kelerius
metus arba tą pačią dieną kitoje pasaulio vietoje, jo prognozė būtų atrodė
visiškai kitokia. Vietoj to jis gavo neseniai sukurtą gydymą, kurį iš dalies
sukūrė Foothills neurologijos komanda: tai, kas vadinama endovaskuline
trombektomija arba EVT. Ligoninės angiografijos skyriuje neuroradiologas,
vadovaudamasis rentgeno vaizdavimu, pervėrė Waltersono šlaunies arteriją
vidinės šlaunies viršuje ir per jo kūną įvedė mikrokateterį iki
smegenų. Krešulys buvo ištrauktas iš jo vidurinės smegenų arterijos ir ištrauktas
per pjūvį kirkšnyje. Taip buvo atstatyta kraujotaka, o simptomai greitai
išnyko.
Po kiek daugiau, nei 24 valandų Waltersono atmintis atgijo,
kai jis gulėjo siauroje lovoje insulto palatoje. Jis valgė pusryčius. Jis
atsakė į insulto komandos gydytojų klausimus, kai jie ėjo savo ratus.
Sekmadienio popietę jis jau spėjo pavaikščioti po palatą, krėsti juokelius, kol
netoliese jį saugo insulto neurologas. – Ar nori laikyti mano ranką? ji
paklausė. „Žmonės apkalbės“, - atsakė jis ir pats pasivaikščiojo. Tik pirmadienio
popietę, kai jis susijuosė juodus sportbačius ir ruošėsi keliauti namo, jis
paklausė kito insulto kolegos, daktarės Kimijos Ghavami, kaip jam blogai buvo
penktadienį tomis valandomis, kurių jis nebeprisimena.
„Kai sutikau tave, – pasakė ji, – buvai su visiškai
paralyžiuota kairia puse. Be EVT Walterson, greičiausiai, būtų tekę praleisti
savaites ligoninėje ir daugiau mėnesių reabilitacijos. Blogiausias atvejis, jei
jis iš viso išgyventų: maitinimo vamzdelis, nuolatinė imobilizacija ir gerokai
sutrumpėjęs gyvenimas ilgalaikės globos įstaigos lovoje. Tai galėjo būti
katastrofiška, bet štai jis išgirdo apie savo dabar išnykusius simptomus.
Kasmet nuo insulto visame pasaulyje miršta apie šešis su
puse milijono žmonių. Tai yra antra pagal dažnumą mirties priežastis visame
pasaulyje ir ji nuolat patenka į penkias populiariausias mirties priežastis
Kanadoje ir JAV. Be neapdoroto mirčių skaičiaus, insultas taip pat yra
pagrindinė pasaulinė negalios priežastis – pernelyg dažnai jis palieka didelių
trūkumų, dėl kurių artimieji tampa nuolatiniais slaugytojais. Net mažesni, ne
tokie sunkūs insultai yra susiję su demencijos ir daugelio kitų komplikacijų
atsiradimu.
Atsižvelgiant į šią rinkliavą, EVT neperdėta vadinti viena
svarbiausių pastarojo dešimtmečio medicinos naujovių, galinčių išgelbėti
milijonus gyvybių ir pragyvenimo šaltinių.
Neurointervencionalistai Jungtinėse Valstijose dabar atlieka
maždaug 60 000 EVT per metus.
(Panašu, kad pernai vienas iš jų buvo padarytas Johnui Fettermanui
, kol jis buvo demokratų kandidatas į senatorius, o tai reiškia, kad procedūra
galėjo padėti nustatyti JAV Senato kontrolę.)
Tačiau bendras amerikiečių, galėjusių pasinaudoti EVT,
skaičius yra bent du kartus didesnis.
Iššūkis yra tas, kad ši medicinos naujovė nėra tokia
pritaikyta, kaip nauja tabletė ar prietaisas. Jos negalima pagaminti
tūkstančiais, supakuoti į gabenimo konteinerius ir išdalyti kiekvienai
ligoninei, kurios administratorė paspaudžia "Į krepšelį". Kvalifikuotam
specialistui krešulio ištraukimas gali būti gana paprastas, tačiau laiku
pritraukti pacientą prie stalo yra labai sudėtingas procesas, eilė žingsnių,
reikalaujančių daug mokymų ir pergalvoti protokolus, kuriais žmonės juda
medicinos sistemoje. Naujasis „stebuklingas gydymas“ yra lengva dalis. Ar
pristatyti jį žmonėms, kuriems to reikia, visame pasaulyje? Tai pasiekti bus
stebuklinga.
Dr. Mayank Goyal gali prisiminti momentą, kai EVT pradėjo
atrodyti, kaip tikras sprendimas. „Aš vis dar prisimenu paciento veidą“, - sako
jis. Ji buvo jaunesnė moteris, iš Filipinų imigravusi į Kanadą ir sunkiai
dirbusi, kad išsiųstų pinigus namo, vis dar ten gyvenantiems šeimos, nariams. „Tai
buvo didelis, didelis insultas“, - sako jis, ir, tikriausiai, tai nebūtų
atsiliepusi turimiems vaistams. Taigi jis bandė pašalinti jos krešul,į
naudodamas naują prietaisą, kurio anksčiau nebandė. „Per 12 minučių ištraukiau
krešulį. Kitą rytą moteris buvo taip visiškai atsigavusi, kad norėjo iškart
grįžti į darbą."
Tai buvo 2009 m., o Foothills ir greta esančiame Kalgario
universitete dirbantis neuroradiologas Goyalas trombektomiją jau bandė maždaug
pusę dešimtmečio. Kai naujas metodas ar gydymas dar tik pradedamas kurti,
praktikai paprastai jį taiko tik tuo atveju, jei nėra ką daryti, o galimos
nieko neveikimo pasekmės yra katastrofiškos. Nuo 2000-ųjų pradžios, kai JAV
maisto ir vaistų administracija patvirtino pirmąją trombektomijos įrenginio
versiją, Goyal ir kiti ankstyvieji taikytojai pradėjo taikyti šią techniką
pacientams, kurie neturėjo kitos vilties.
Krešulius ardantis vaistas, kuris buvo prieinamas išeminiams
insultams gydyti, nebuvo pakankamai geras didžiausiems krešuliams ir
sunkiausiems insultams.
„Visi suprato, kad jiems reikia mechaninio problemos
sprendimo, – sako Goyalas, – priešingai, nei cheminis problemos sprendimas.
Tačiau keli pirmieji pagaminti prietaisai taip pat neatliko
darbo pakankamai gerai. Kai pasirodė naujas prietaisas, skirtas trukdyti kraujo
tekėjimui į aneurizmą, vadinamas Solitaire stentu, keli specialistai, dirbantys
įvairiose pasaulio ligoninėse, padarė tą pačią išvadą: jis gali būti naudingas
ir EVT. Jie tai bandė, ir tai padarė. „Tai buvo tarsi magija, palyginti su
ankstesniais įrenginiais“, - sako Goyalas.
Tai buvo didelė naujiena. Medicina padarė neįtikėtiną
pažangą kitose srityse, tačiau insulto pacientų atveju stebėtinai mažai kas
pasikeitė nuo tada, kai Hipokratas rašė apie šią būklę prieš 2500 metų. Graikų
gydytojas nustatė, kad priežastis, dėl kurios tuomet ir daugelį amžių vėliau
buvo vadinama „apopleksija“, yra juodosios tulžies perteklius (vienas iš
keturių „humorų“ to meto fiziologinėje teorijoje) smegenyse. Po kelių šimtų
metų kitas graikų gydytojas Galenas insultą priskyrė skrepliams smegenų
arterijose, o jo idėjos tūkstantmetį dominavo Vakarų medicinoje. Pirmoji sąsaja
tarp „apopleksijos“ ir kraujavimo smegenyse – pirmoji pomirtinė hemoraginio
insulto diagnozė – buvo nustatyta tik 1600-ųjų viduryje Šveicarijos gydytojo
Johano Jakobo Wepferio.
Iki 18 ir 19 amžių medicinos įstaiga pradėjo suprasti
priežastinius ryšius tarp užsikimšimo, kraujavimo ir insulto. Tačiau nebuvo
žinomo gydymo, o mokslininkai pabrėžė prevenciją, mažinant gyvenimo būdo rizikos
veiksnius. Tai ne taip skiriasi nuo šiandieninių prevencijos pastangų, nors
patys rizikos veiksniai pasikeitė. Tuomet buvo manoma, kad kaltininkai yra „bet
koks raumenų krūvis, bet ypač „įtempimas tuštinantis“, taip pat „audringos proto
aistros, šaltas oras, aptempti drabužiai ant kaklo, vidurių užkietėjimas ir
viskas, mažų mažiausiai, vidurių pūtimas“, – 2009 m. Klinikinės neurologijos
žinyne rašė neurologai Maurizio Paciaroni ir Julienas Bogousslavsky.
Pamažu, XX amžiuje, buvo atkreiptas dėmesys į įvairių bendrų
insulto priežasčių vaizdą. Nors insultai įvyksta smegenyse, norint juos
suprasti, reikėjo aiškiai suvokti širdies ligų mechaniką – dažnai sustorėjusios
ar sukietėjusios arterijos gali sukurti krešulius, kurie nukeliauja į smegenis.
Aukštas kraujospūdis ir žemas kraujospūdis yra insulto rizikos veiksniai, o
prieširdžių virpėjimas – nenormalus širdies plakimas – taip pat toks yra.
Iki
šeštojo dešimtmečio aspirinas ir kiti kraujo skiedikliai buvo skiriami, siekiant
užkirsti kelią krešulių susidarymui pacientams, kuriems diagnozuota širdies
liga, tačiau tai daugiausia buvo skirta prevencijai.
Pirmasis tikras gydymo proveržis įvyko su pasirodymu trombolizinių
vaistų, šnekamojoje kalboje žinomų, kaip krešulius mažinantys vaistai: vaistai,
naudojami kraujagyslėse randamiems krešuliams suskaidyti. 1995 m. The New
England Journal of Medicine paskelbė Nacionalinio neurologinių sutrikimų ir
insulto instituto (NINDS) vadovaujamą tyrimą, kuriame buvo tiriamas audinių
plazminogeno aktyvatoriaus arba tPA poveikis pacientams, patyrusiems išeminį
insultą. Tyrimo autoriai pažymėjo, kad, vartojant vaistą, padidėja kraujavimo į
smegenis rizika – vėl yra yin ir yang, nes kai kuriems pacientams bandymas
ištirpinti krešulį gali sukelti kraujavimą. Vis dėlto, jie nustatė, kad tai
pagerino ilgalaikį rezultatą maždaug vienam iš trijų pacientų. Tai buvo
precedento neturintis proveržis, pirmasis prasmingas besitęsiančio insulto
gydymas.
TPA nebuvo tobula priemonė. Jis turėjo būti skiriamas per
santykinai siaurą laikotarpį – NINDS tyrime pagrindinis dėmesys buvo skiriamas
gydymui per tris valandas nuo insulto pradžios, o šiandien riba gali būti 4,5
valandos – ir tai pablogino rezultatus 3 procentams recipientų.
Tai buvo daug
geriau, nei nieko, ir tai taps standartiniu gydymu visame pasaulyje tinkamiems
pacientams, sergantiems išeminiu insultu. Tačiau energingas neurologų laukas
jau tyrinėjo, kas gali būti toliau.
Jų dėmesys buvo nukreiptas į metodų ir procedūrų rinkinį,
kuris atsirado kardiologijoje, bet vis dažniau naudojamas ir
neuroradiologijoje: prieiga prie kūno endovaskuliniu būdu, ty naudojant
kateterius, įsriegtus per arterijas. Neuro-endovaskulines terapijas atlieka
hibridinė specialistų grupė, vadinama neurointervencionalistais:
neuroradiologai, neurochirurgai ir neurologai, įgiję atitinkamą papildomą
mokymą. Pagalvokite apie tai, kaip apie smegenų chirurgijos atsakymą į
laparoskopiją: šis metodas leidžia gydytojui atlikti smegenų remontą,
neatveriant paciento kaukolės.
Kai neurointervencionalistai pradėjo pritaikyti Solitaire
stentą naudoti EVT, medicinos prietaisų gamintojai greitai pasivijo ir sukūrė
specifines trombektomijos versijas, kurios buvo pradėtos diegti apie 2010 m.
Kaip teigia Foothills vyresnysis neurologas daktaras Michaelas D. Hillas sako:
„Staiga mums buvo sukurta procedūra, kuri atrodė, kad ji gali veikti“. Kai
patentai buvo pateikti ir procedūra buvo formalizuota, Goyal toliau dirbo su
insulto komanda Foothills, kad ištrauktų krešulius iš tinkamų pacientų.
Foothills komanda nusprendė pradėti jos klinikinį tyrimą,
kuris tapo žinomas kaip ESCAPE, kurių pagrindiniais tyrėjais buvo Hillas,
Goyalas ir daktaras Andrew Demchuk. Pasitelkę jų kolegų ir buvusių insulto
bendradarbių, kurie vėliau dirbo visoje Kanadoje ir kitur, tinklą, jie įtraukė
22 vietas ir sudarė griežtą tyrimo protokolą, pabrėždami pacientų atrankos,
vaizdo gavimo nuoseklumą ir, svarbiausia, greitį. „Mes tiesiog skatinome žmones
būti greitais“, – sako Hill. Jų manymu, sėkmingo EVT raktas buvo skubiai nuvesti
pacientą prie kompiuterinės tomografijos, patikrinti, ar jo krešulys yra
tinkamas ekstrahavimo taikinys, ir nedelsiant jį ištraukti.
Tyrimas buvo toks sėkmingas, kad buvo sustabdytas anksti –
atsižvelgiant į išvadas, nebebuvo etiška toliau įtraukti pacientus į kontrolinę
grupę. Nors 29 procentai kontrolinės grupės pacientų (kurie buvo gydomi tik
alteplaze, tam tikra tPA rūšimi) išgyveno bent iš dalies atsiginę ir sugebėjo
susigrąžinti savo nepriklausomybę, 53 procentai pacientų, EVT gavo tokius pat
teigiamus rezultatus. Ir nors 19 procentų kontrolinių pacientų mirė, tik 10,4
procento EVT pacientų mirė. Atsižvelgiant į tai, kad medicinos pažanga dažnai
matoma po kablelio žingsniais, tai buvo stulbinantys skaičiai.
„The Foothills“ neurologai nebuvo vienintelė komanda, tyrusi
EVT potencialą. ESCAPE tyrimas vyko kartu su keturiais kitais pagrindiniais
bandymais, iš kurių vienam taip pat vadovavo Goyal.
Vertinant kartu, tyrimai parodė, kad procedūra daugiau, nei
dvigubai padidina insulto pacientų grįžimo į savarankišką gyvenimą šansus ir beveik
trigubai - tikimybę visiškai pasveikti.
Per geriausiu laiku rodomas medicinines dramas, radikalūs
nauji gydymo būdai ateina pačiu laiku, kad išgelbėtų pacientą. Nuostabi,
išranki rezidentė tempia knygas visą naktį į krūvas, šnopuoja po neaiškius žurnalus ir
lekia į operacinę, mojuodama tuo, ką rado. Tačiau už ekrano medicininių tyrimų
pavertimas standartine klinikine praktika yra lėtesnis ir daug sudėtingesnis.
Tai ypač pasakytina apie naujoves, pvz., EVT, kai eilę
žingsnių turi greitai atlikti kelios žmonių grupės. Albertoje iki to laiko, kai
insultą patyręs pacientas iš tikrųjų atvyksta į ligoninę, jo problemą nagrinėjo net
penki medicininės pagalbos sluoksniai: pirminis 911 dispečeris, paramedikai,
skambučių centras, transporto logistikos komanda ir insulto komanda, kuri jį
priims. Ir norint pasiekti geriausią rezultatą, tie perdavimai turi įvykti per
kelias minutes, o ne valandas.
Aukštųjų technologijų EVT proceso dalys vyksta ligoninėje,
tačiau pati svarbiausia dalis įvyksta pačioje pradžioje. Jei draugai ir šeimos
nariai, pašaliniai asmenys ar patys pacientai nesuvoks, kad ištinka insultas,
bus prarastos svarbios minutės ar net valandos. Net ir po skambučio 911
dispečeriai ir greitosios medicinos pagalbos darbuotojai turi teisingai
pažymėti ir nukreipti pacientus. Veiksmingos EVT programos sukūrimas apima ne
tik ligoninės personalo, bet ir visos bendruomenės mokymą.
Po to, kai Foothills tyrimas padėjo nustatyti transformacinį
EVT potencialą, neurologai dirbo su Albertos vyriausybe, kad įgyvendintų
provincijos strategiją, pavadintą ERA: Endovaskulinė reperfuzija Alberta.
(Reperfuzija yra medicininis terminas, kai pašalinama insultą sukelianti
blokada ir vėl pradeda tekėti kraujas.) Ambicingas tikslas buvo padaryti EVT
prieinamą kiekvienam Albertos gyventojui, daugiau, nei keturiems milijonams
žmonių, išsidėsčiusių daugiau, nei 250 000 kvadratinių mylių. Vienas iš pirmųjų
žingsnių buvo atnaujinti 4800 Albertos paramedikų mokymą tiek antžeminėje, tiek
oro greitosios medicinos pagalbos įguloje, kad jie galėtų greitai nustatyti
galimus EVT gavėjus šioje srityje.
Kai greitosios medicinos pagalbos medikai reaguoja į
insultą, nėra žaizdos, kurią būtų galima spausti, nėra dramatiško krūtinės
suspaudimo. Vietoj to, galvokite apie tai kaip apie itin didelių statymų
schemą: jei tai, tai anas.
Tarkime, kaimo bakalėjos parduotuvės kasininkė skambina 911,
nes prieš jos kasą pargriuvo klientas, vyresnis vyras. Kol atvyksta greitoji
pagalba, po kelių minučių jam kažkas padėjo atsisėsti ant blyškaus linoleumo
grindų ir susirinko nedidelė, tyli minia. Vyriškis krypsta į vieną pusę, kalba
neaiški, bet sąmoningas, įtikinantis, kai prieina sanitaras, švelniai klausia
jo vardo.
"Ar galite man nusišypsoti?" paramedikas klausia
ir pažymi, kad tik kairysis vyro burnos kampas užriečia į viršų, kai jis bando;
dešinė nukrinta žemyn – Ar galite pakelti abi rankas į orą? Kairė
ranka gerai, bet dešinė nereaguoja. Sanitaras ištiesia abi rankas. „Ar galite
suspausti man rankas? Įtempkite, kiek galite." Vyras daro viską, ką gali,
bet jo dešinė ranka tiesiog neklauso.
Tai Los Andželo motorinė skalė arba LAMS – paprastas trijų
dalių testas, skirtas padėti iškviečiantiems paramedikams suprasti, su kuo jie
susiduria. Jis skirtas nustatyti, ką gydytojai vadina hemiplegija - silpnumu ar
paralyžiumi tik vienoje kūno pusėje, klasikiniu insulto požymiu. Kuo sunkesnis
silpnumas, tuo didesnė tikimybė, kad insultas bus vadinamasis L.V.O. arba
didelių kraujagyslių okliuzija: kaukolės arterijos užsikimšimas, dėl kurio
pacientas yra stiprus kandidatas į EVT.
Yra ir kitų smūgio lauko testų, kai kurie sudėtingesni,
tačiau Alberta pasirinko modeliuoti savo testą pagal LAMS dėl jo paprastumo;
būtų gana lengva permokyti tūkstančius žmonių juo naudotis. Pradine forma tai
buvo aiškus taip/ne. Jei pacientas šypsojosi, iškėlė rankas ar suspaudė
plaštaką, pastebėjo bet kokius bėdų požymius, insultas buvo tikėtinas. Tačiau
dabar paramedikams reikėjo būdo greitai ir pakankamai tiksliai atskirti L.V.O.
atvejų iš kitų. Taigi Alberta prie testo pridėjo taškų sistemą, kurioje
paciento balas gali svyruoti nuo 0 iki 5. Balai nuo 0 iki 3 reiškia, kad
galioja senosios taisyklės, o ekipažas veža pacientą į artimiausią insulto
centrą tolimesniam įvertinimui ir gydymui. 4 arba 5 balai reiškia tikėtiną EVT,
suaktyvinantį naują protokolą.
Šiuo metu atsiranda daugiau komandų – daugiau žmonių,
kuriuos reikia koordinuoti ir apmokyti, kad EVT programa veiktų. Jei maisto
prekių parduotuvėje esančio vyro LAMS balas yra 4, Albertos paramedikai dabar
susisiekia su specializuotu medicinos telefono centru ir yra sujungti trimis
pokalbiais su dviem grupėmis: insulto komanda artimiausiame kompleksiniame
insulto centre, o ne pirminis insulto centras, galintis administruoti tPA, bet
ne EVT, ir medicinos transporto komanda. (Ši trijų krypčių „lauko
konsultacija“, kaip ji vadinama Albertoje, yra gana neįprasta. Tačiau, pasak
Foothillso Andrew Demchuk, kuris buvo vienas iš pagrindinių neurologų,
dalyvavusių kuriant ERA, modelis pradeda plisti kitose pasaulio vietose.)
Kai ERA pradėjo veikti, jos tikslas buvo padaryti EVT
prieinamą kiekvienam iš 400 ar daugiau Albertiečių, kurie kiekvienais metais
turi teisę jį gauti. Pernai provincijos insulto komandos atliko 378 procedūras.
Apie 5–15 procentų insultą patyrusių pacientų gali būti
tinkama endovaskulinė trombektomija.
Tačiau tie, kurie ją gauna, dažniausiai būna vieni iš
sunkiausių atvejų, todėl, sako Michael D. Hill, „yra matomas skirtumas tarp to,
kaip insultą patyrę pacientai dabar patenka į ligoninę, nes galime išsiųsti
juos namo. “ Dėl keisto posūkio kai kurie pacientai, kurie kažkada galėjo būti
gydomi gyvybę palaikančiomis priemonėmis arba savaites gulėję ligoninės lovoje,
dabar per tris ar keturias dienas išeina savo jėgomis, o kiti patyrė mažesnį insultą, bet kartais gali užtrukti ilgiau.
Vieną sekmadienio popietę Foothills mieste Hilas sugebėjo
išrašyti 50 metų įpusėjusią moterį, kuriai ketvirtadienio vakarą buvo atlikta
EVT. Dėl krešulio iškilo pavojus dideliam jos smegenų plotui, tačiau
trombektomija išgelbėjo beveik visas. „Pažiūrėk į tave“, – pasakė jis, kai ji
be pagalbos ėjo insulto palatos koridoriumi. "Tu gana gera." Jos
insultą sukėlė širdies būklė, vadinama prieširdžių virpėjimu; kraujo skiediklių
receptas, jie tikėjosi, užkirs kelią daugiau krešulių atsiradimui. „Gerai, kad
greitai ją atvežei“, – moters dukrai pasakė Hillas. „Jai gerai sekėsi.
Pasimatysime klinikoje tolesniam tyrimui.
Kitose palatos vietose buvo demonstruojamas insulto
padarinių įvairumas ir žiaurumas. Viena vyresnio amžiaus moteris, paklausus jos
amžiaus, tegalėjo pasakyti: „Per sena“. Jos humoro jausmas buvo
nepakitęs, tačiau jos pačios biografinės detalės dabar jai neaiškios. Kitas
pacientas, pagyvenęs vyras, neberado kalbos išreikšti savo žinias apie pasaulį.
Kai Hillas parodė jam sviesto pakelį ir paklausė, ar žino, kas tai yra,
pacientas užtikrintai atsakė „taip“. Bet tada jis nutilo, sunkiai sugalvojo
žodžių. Į 40 metų įpusėjęs vyras buvo judrus, troško vaikščioti pats, pasiryžęs
grįžti namo ir pradėti kineziterapiją. Tačiau jis dar negalėjo nuosekliai
nuryti ir toliau laikėsi skystos dietos. Taigi jis turėjo likti.
Kaip ir pacientai, patyrę širdies priepuolį ar dideles
traumas, įtariami ūmaus insulto pacientai apeina įprastą E.R. triage procedūrą.
Vietoj to, jie atvežami tiesiai į traumų skyrių, esantį už pagrindinės skubios
pagalbos skyriaus, o toliau – savotiška pašėlusi choreografija. Mačiau visą
šokį vieną penktadienio vakarą, kai po puslapio išėjimo - STAT STROKE. ETA 5
MIN – insulto komanda susirinko už E.R. laukti pacientės, į 40 metų įkopusios
moters.
Po trumpo sustojimo traumos skyriuje atlikti neurologinį
tyrimą, ji buvo nuvežta koridoriumi tiesiai į diagnostinį vaizdą, kur du
paramedikai atsargiai nukėlė ją nuo stulpo ir ant kompiuterinės tomografijos
lovos. Mašina dūzgė, o nakčiai budintis insulto neurologas daktaras Stevenas
Petersas per gyventojo petį žvilgtelėjo į nespalvotus vaizdus, užpildančius
stalinio kompiuterio ekraną.
Deja, ši pacientė buvo atrasta ne iš karto; jos insultas
tęsėsi kelias valandas. Buvo per vėlu svarstyti apie tPA, bet EVT vis tiek buvo
verta pabandyti: „Atrodo, kad ji turi daug smegenų žievės, kurią galime išsaugoti“, –
sakė Petersas, vis dar žiūrėdamas į ekraną. Neurointervencionalistai buvo pašaukti. Mayank Goyal tą naktį budėjo kartu su neuroradiologijos kolega.
Po to, kai pacientė buvo ištraukta iš aparato, Petersas su
ja kalbėjosi; ji svirduliavo, bet buvo sąmoninga. „Visi ką tik atlikę
nuskaitymai nustatė, kad jus ištiko insultas“, – sakė jis. „Jūsų smegenyse vis
dar yra didelis krešulys“. Jis trumpai apibūdino jai EVT procedūrą, prašydamas
jos palaiminimo ir duodamas savo patarimą: „Tai yra geriausia mūsų galimybė
pašalinti krešulį“. Ji sutiko.
Prieš pat vaizdų atlikimą, angiografijos komplektas buvo
neryškus greitas, įprastas judėjimas: personalo nariai užklojo paklodę ant
pacientės, kad jos kirkšnys liktų atviros; būtiniausias personalas, užsisegęs
švinines liemenes, apsaugančias nuo rentgeno spinduliuotės; visi kiti
pasitraukia į valdymo kambarį su langu stebėti. Iki 19.07 val., praėjus beveik
lygiai valandai po komandos paieškos, Goyal ieškojo smegenų.
EVT prasideda adata, pradurti odos sluoksnius, kad pasiektų
arteriją. Po adatos yra specialiai pagaminta viela, pakankamai lanksti, kad
judėtų per minkštuosius audinius jų nepažeisdama, bet pakankamai tvirta, kad
būtų galima stumti ir nukreipti iš vieno galo. Kai laidas yra vietoje,
intervencijos specialistas perbraukia lankstų tuščiavidurį apvalkalą ant jo
viršaus, kad pradūrimo anga būtų atidaryta ir užtikrintų stabilų patekimą į kraujagyslę.
Tada išeina viela, o kateteris tiekiamas per apvalkalą ir nukreipiamas per
didesnes arterijas į kaklo kraujagyslę. Dar mažesnis mikrokateteris ir
mikrolaidelis keliauja į didesnių, įdėtų kaip rusiškos lėlės, viduje, aukščiau į
siauresnes smegenų arterijas. Kai jie pažengia tiesiai už insulto vietos,
mikrolaidelis ištraukiamas ir pakeičiamas stento retriveriu, kuris išlenda iš
mikrokateterio ir išsiplečia, tarsi atsidaręs susuktas laikraštis, stumdamas
krešulį į kraujagyslės šonus. - kraujotakos sukūrimas ir, jei viskas vyksta
taip, kaip numatyta, krešulio fiksavimas tinklelyje, kad būtų visiškai
pašalintas. ESCAPE tyrime kraujotaka buvo atstatyta 72,4 proc. EVT gavėjų.
Goyalas ir jo bendražygis stovėjo dešinėje pacientės pusėje,
švelniai maitindami kateterius per pirštus, su pertraukomis pedalais įjungdami
virš jų esantį rentgeno aparatą ir patikrindami, kiek jie nuėjo. Ji dejavo,
jiems dirbant. Valdymo kambaryje likusi komandos dalis laukė ir stebėjo
dideliame monitoriuje mirgančius vaizdus. „ O štai", – pasakė kažkas, rodydamas į
tamsų tinklą ekrane. Visi iškvėpė. Kraujas vėl tekėjo per pažeistą pacientės
smegenų dalį.
Iki 20 val. ji buvo šurmuliuojama viršutiniame aukšte į lovą
insulto palatoje. Jos pasveikimas nebus toks pilnas, kaip Kris Walterson ar
prieširdžių virpėjimą sergančios moters – jie jos nepasiekė laiku. Bet tai vis
tiek buvo daug geriau, nei jokio gydymo.
Kai grupė išsiskirstė, Stevenas Petersas, neurologas,
pažvelgė žemyn į krešulį, ištrauktą iš stento ir atsirėmusį ant kruvinos marlės
gabalo. Jis buvo plonas, sodriai raudonas ir maždaug pusės colio ilgio, siūlų
laužo dydžio.
Medicinoje sklando daugybė: vidutiniškai prireikia 17 metų,
kol naujas gydymas, technika ar kitoks mokslinių tyrimų proveržis patenka į
plačiai paplitusią klinikinę praktiką. Tačiau tikrasis laikas kiekvienu atveju
labai skiriasi. „Kiekvienas stengiasi pagreitinti šį procesą“, – sako dr.
Sharon Straus, Žinių vertimo programos direktorė Šv. Mykolo ligoninėje Toronte.
(„Žinių vertimas“ yra vienas iš kelių terminų, skirtų jaunai,
daugiadisciplininei sričiai, kuria siekiama geriau suprasti ir tobulinti
medicininių tyrimų ir praktikos kryptį.) „Kai kurie dalykai įgyjami greičiau."
Paskelbus ESCAPE ir kitus tyrimus, Amerikos širdies
asociacija nedelsdama suformavo ad hoc komitetą, kad peržiūrėtų tyrimus ir
išleistų atnaujintą naujo gydymo gairių rinkinį. Daktaras Williamas Powersas,
Duke neurologas veteranas, buvo jos pirmininkas ir prisimena, kad darbas vyko
neįprastai greitai. „Visi manėme, kad tai taip aišku ir svarbu“, – sako jis.
Grupė paskelbė griežčiausią rekomendaciją, pritardama EVT naudojimui tam tikram
insulto pacientų pogrupiui. „Toks nepriklausomo patvirtinimo laipsnis“, – sako
Powersas apie jų įvertintą insulto tyrimą, – „niekada nemačiau nieko panašaus“.
Vis dėlto, nors EVT buvo sutiktas entuziastingai, EVT
įgyvendinimas dideliu mastu yra didžiulis iššūkis.
Neseniai paskelbtoje Didžiosios Britanijos insulto
asociacijos ataskaitoje nustatyta, kad Londono gyventojai, patyrę tinkamą
išeminį insultą, turėjo net aštuonis kartus didesnę tikimybę gauti EVT, nei jų
bendraamžiai kitur šalyje, ir šie skirtumai atsispindi Jungtinėse Valstijose.
„Tai vienas iš iššūkių“, – sako Erikas Smithas, neurologas
ir žurnalo „Stroke“ asocijuotasis redaktorius. „Galbūt, mes turime per didelę
aprėptį kai kuriose tankiai apgyvendintose miesto vietovėse, kur vienoje gatvės
pusėje galėtų būti viena ligoninė su EVT centru, o kita ligoninė kitoje gatvės
pusėje, bet todėl, kad jos yra susijusios su skirtingomis universitetai,
priklausantys skirtingiems H.M.O. ar panašiems dalykams, kiekvienas nori turėti
savo centrą. Tuo tarpu prieiga kaime yra daug niūresnė."
Jungtinėse Amerikos Valstijose Smithas sako: „Nėra žmogaus,
kuris galėtų planuoti ir pasakyti: jums neleidžiama statyti EVT centro, o jūs
privalote statyti EVT centrą. Sistema neveikia taip“.
Kitos pasaulio dalys susiduria su skirtingais iššūkiais.
Neseniai atliktas 59 šalių tyrimas parodė, kad Australija turi didžiausią
bendrą prieigą prie EVT, o 46 procentai pacientų, kuriems to reikia. Tai
gerokai viršija vidutines dideles pajamas gaunančių šalių prieigą, kuri buvo 23
proc., o mažas ir vidutines pajamas gaunančių šalių rodiklis buvo tik 0,48
proc. 2019 m. visame pasaulyje tik 2,79 procento potencialių EVT pacientų gavo
procedūrą.
„Trombektomijos prieinamumo skirtumai yra tokie dideli“, –
sako Majamio universiteto neurologas daktaras Dileepas Yavagalas. 2016 m.
Yavagal, kilęs iš Indijos, buvo paskatintas Kraujagyslių ir intervencinės
neurologijos draugijoje pradėti kampaniją, skirtą pasaulinei EVT prieigai
skatinti. Jis žinojo, kiek laiko prireikė, kad pažanga širdies priežiūros srityje,
pavyzdžiui, angioplastika ir stentavimas, išplistų visame pasaulyje, ir
nenorėjo, kad ši tendencija pasikartotų. „Įstojau į medicinos mokyklą Indijoje,
– sako jis, – ir pamačiau daug insulto, kol 1997 m. atvykau į JAV mokytis
neurologijos. Supratau, kad mano tėvynę tai tikrai nepasieks ne vienerius,
dvejus ar trejus metus, o dešimtmečius.
Jo įkurta grupė, norėdama tai pakeisti, Mission Thrombectomy
2020+, sukūrė apklausą. Rezultatai buvo baisūs. „Šioje apklausoje mažiausia
prieiga prie trombektomijos priežiūros, neįskaitant šalių, kuriose
trombektomija nėra atlikta, yra Bangladeše, – sako jis, – ir tai tik 0,1 proc.
Tai reiškia, kad Australijos pacientas, kuriam reikia EVT, turi 460 kartų
didesnę tikimybę jį gauti, nei pacientas iš Bangladešo, patyręs panašų insultą.
Jis įvardija du pagrindinius plataus įgyvendinimo iššūkius.
Vienas iš jų – greitis ir koordinavimas, kurio reikia visais konkrečios šalies
greitosios medicinos pagalbos sistemos lygiais, kad būtų maksimaliai padidinta
EVT nauda. „Niekada to neplanavome“, – sako jis. „Taigi iš esmės turime
išsiaiškinti esamą ligoninės infrastruktūrą Kaip optimizuoti pacientų
perkėlimą. Ir tai užkrauna didelę naštą kiekvienai bendruomenei ir šaliai.
Daugelis jurisdikcijų negali imtis tokios kampanijos, kaip Albertos ERA, skirtos
sistemingai išlyginti kiekvieną sudėtingo naujo protokolo bangą.
Antrasis iššūkis yra pasaulinė darbo jėga. Yavagal grupė
apskaičiavo, kad visame pasaulyje yra tik tiek kvalifikuotų
neurointervencionalistų, kurie patenkintų apie 15 procentų galimos EVT
paklausos.
Grupė orientuojasi į „iš viršaus į apačią“ metodą,
orientuodama į politikos formuotojus, pirmiausia žemesnes ir vidutines pajamas
gaunančių šalių, informacijos apie EVT naudą. Šiuo metu jie turi regioninius
komitetus, pasisakančius už procedūrą 94 šalyse, o 2020 m. jų parengta baltoji
knyga atkreipė kelių nacionalinių sveikatos ministrų dėmesį.
Dokumente
pabrėžiamos ilgalaikės santaupos, kurias siūlo investuoti į EVT iš anksto.
Pavyzdžiui, Kanadoje ūminis išeminis insultas visuomenės
sveikatos sistemai kainuoja 2,8 mlrd. JAV dolerių.
Indijos vyriausybė, pažymi Yavagal, neseniai nusprendė
sumokėti pirmiausia, tikėdamasi vėliau sutaupyti. Ji daugiau, nei dvigubai
padidino kiekvienos šalies ligoninėse atliktos trombektomijos kompensavimo
normą iki 7500 dolerių, o tai labai padidino šios procedūros perspektyvas. Grupės
pastangas taip pat neseniai įvertino Pasaulio sveikatos organizacija, kuri
trombektomiją įvardijo, kaip „prioritetinę klinikinę intervenciją“, o
prietaisus, naudojamus krešuliams ištraukti, kaip „prioritetinius medicinos
prietaisus“, o tai reiškia, kad W.H.O. dabar teiks gaires ir paramą
nacionalinėms sveikatos organizacijoms, norinčioms įgyvendinti EVT.
„Kai tinkamos suinteresuotosios šalys pamatys poreikį ir
ekonomiškumą, elementai yra“, – sako Yavagal. Kai kurios šalys atsilieka
fizinės infrastruktūros, pavyzdžiui, reikiamo angiografijos rinkinio, ar
personalo požiūriu. „Tačiau daugelis šalių turi elementų – sistema tiesiog
nesutvarkyta.
Yavagal grupė apskaičiavo, kad 1,7 milijono žmonių kasmet
patiria išeminį insultą, kurį sukelia stambių kraujagyslių užsikimšimas –
insulto tipas, kuriam EVT taikomas veiksmingiausiai. Tačiau iki šiol visame
pasaulyje kasmet atliekama tik apie 240 000 trombektomijų.
Toje žiovaujančioje
spragoje Yavagal mato greito pelno potencialą: jei per metus darote tik 20
trombektomijų, per porą metų tai įmanoma padvigubinti iki 40. Padvigubinti jį
dar po dvejų metų tikriausiai taip pat. Ir taip toliau.
Pasaulyje, kuriame EVT prieiga būtų universali, kiekvienais
metais ji galėtų išgelbėti daugiau nei 100 000 gyvybių. Tačiau be mirčių,
visuomenės sveikatos institucijos taip pat stebi tai, kas vadinama pagal
negalią pritaikytais gyvenimo metais arba DALY. DALY yra matavimo vienetas:
vieneri sveiko gyvenimo metai, prarasti dėl tam tikros ligos. 2022 m. Pasaulio
insulto organizacija kasmet priskyrė 63 milijonus DALY išeminiam insultui.
Tai medicininio žargono gurkšnis, bet kiekvienas DALY taip
pat reiškia kažką tikro. Tai pacientė, kuri vis dar gali kramtyti ir nuryti
mėgstamą maistą; kitas, kuris dar gali atsiminti savo anūkų vardus, žmonos ar
savo. Tai pacientas, kuris vis dar gali susirišti savo muses ir eiti žvejoti
museline meškere tingia vasaros upe, arba tas, kuris gali ir toliau dainuoti
bendruomenės chore. Tai atlyginimai ir hipotekos mokėjimai, gimtadienio
kortelės ir telefono skambučiai, vidiniai pokštai ir slapti rankos paspaudimai:
visos smulkmenos, kurios sudaro gyvenimą.
_____________________________________________
Eva Holland yra laisvai samdoma rašytoja, gyvenanti Jukono
teritorijoje, Kanadoje. Ji yra žurnalo „Outside“ korespondentė ir knygos
„Nerve: Adventures in the Science of Fear“ autorė. Natalia Neuhaus yra
fotografė Brukline, kilusi iš Peru. 2022 m. ji buvo viena iš trijų moterų,
apdovanotų agentūros Leica-VII mentorystės titulu."
Komentarų nėra:
Rašyti komentarą