„Akivaizdu, kad oportunizmas veikia daugelyje, žiniasklaidoje ir socialinėje žiniasklaidoje išplatintų, Boeing saugumo spragų paaiškinimų: „Boeing“ buvo per daug užsiėmęs įvairovės tikslais (sako Elonas Muskas), jis buvo per daug susikoncentravęs į organizuoto darbo jėgos mažinimą (sako profsąjungų šalininkai), jis buvo per daug orientuotas į akcininkų pelną (taip rašoma spaudos refleksiniame naratyve).
Tai, kad „Boeing“ per daug rūpinosi A, o nepakankamai B, turi tautologinį patrauklumą, ypač jei manote, kad akcininkų grąža ir saugumas yra atvirkščiai susiję (paklauskite akcininko, ar jie yra atvirkščiai susiję). Pakeliui praleidžiama įdomi istorija.
Dvi tuo metu naujojo „Boeing 737 MAX“ katastrofos aiškiai nukrypo nuo pasaulinės tendencijos didinti skrydžių saugumą. Kadangi žiniasklaida niekada nepasižymėjo, tai taip pat buvo dvi skirtingos katastrofos, antroji įvyko praėjus keturiems mėnesiams po pirmosios ir po to, kai „Boeing“ ir FAA paskelbė avarines instrukcijas, nurodant pilotams, kaip kompensuoti „Boeing“ prastai sukurtą skrydžių valdymo programinę įrangą.
Istorija turėjo baigtis po pirmosios katastrofos, išskyrus tuos atvejus, kai antroji pilotų grupė elgėsi netikėtai, nenuspėjamai, nuskraidindama skraidantį Ethiopian Airlines lėktuvą į žemę.
„Boeing“ yra kaltas dėl klaidingos sistemos sukūrimo ir pernelyg didelės naštos pilotams. Tačiau įrodymai tvirtai rodo, kad Etiopijos įgula niekada neprivalėjo įvaldyti paprastos priemonės, nepaisant pasaulinio pykčio, kurį sukėlė pirmoji avarija. Norėdami paleisti, jie padarė papildomą klaidą, viršydami orlaivio greitį, nepaisydami garsinių, vaizdinių ir perspėjimų, kad tai nedarytų.
Tai beveik nebuvo aprėpta spaudoje, tačiau tą pačią dieną Etiopijos vyriausybė paskelbė savo galutines išvadas dėl nelaimingo atsitikimo 2022 m. pabaigoje, JAV nacionalinė transporto saugos valdyba, kurią pavadino „neįprastu žingsniu“, paskelbė savo „komentarą“, kuriame priekaištavo Etiopijos pranešimui už „netikslius“ pareiškimus, už įgulos vaidmens ignoravimą, už ignoravimą, kaip lengvai turėjo būti išvengta nelaimės.
Deja, JAV žiniasklaidoje „pelnas virš žmonių“ buvo siužetas, prieš pirmajam reporteriui atidarant savo užrašų knygelę.
Chronologija tapo priežastiniu ryšiu: kiekvienas „Boeing“ klipo failo klipas buvo išdėstytas iki galo taip, tarsi jie visi būtų tiesiogiai nukreipti į MAX avarijas.
Tiesą sakant, pasaulinė pramonė po aštuntojo dešimtmečio buvo pertvarkyta daugiausia pagal konkurencingą pelno ir nuostolio kryptį, tačiau tai sutapo su didžiuliu saugumo padidėjimu, nepaisant retkarčiais demonstruojamų dešrų gamyklos elementų (liudykite, kad šimtai „Airbus“ lėktuvų stovi dėl sugedusio naujo variklio su mažai pranešimų).
Esmė čia ne kaltė, o pažymėtina, kad 100 000 pakartojimų, greičiausiai, neatkartotų antrosios MAX avarijos ir visko, kas po jos sekė.
Atrodo, kad antroji katastrofa pagimdė jas, o ne giliai paslėptas „Boeing“ problemas. Vėlesnis 20 mėnesių įžeminimas ir gamybos sustabdymas kartu su „Covid“ kainavo „Boeing“ tūkstančius kvalifikuotų darbuotojų. Duopolinės konkurencijos su „Airbus“ plius klientų spaudimas, reikalaujantis užsakytų lėktuvų, privertė vadovybę neprotingai beviltiškai pradėti gamybą.
Panašu, kad sausio mėnesį įvykęs nemirtinas „Alaska Airlines 737“ lėktuvo durų kištuko sprogimas buvo vienkartinis, kai „Boeing“ darbuotojai nesugebėjo tinkamai sumontuoti kištuko, kai jį išėmė, kad pataisytų sugedusias fiuzeliažo kniedes. Matyt, sugedusios kniedės nėra vienkartinės, nes „Boeing“ stengėsi samdyti naujus darbuotojus ir atnaujinti nebaigtų lėktuvų gamybą.
„Boeing“ galiausiai išspręs savo problemas, taikydamas seniausias gamybos įžvalgas: mokymas, kartojimas, standartizavimas ir kruopšti dokumentacija yra kelias į sudėtingą gamybą be klaidų.
Nuo 2005 m. čia nagrinėjama automatizavimo ir pilotų problema bus su mumis daug ilgiau.
Avarijų tyrėjai jau žino, ką daro. Žurnalistai yra tie, kurie gali pabandyti ieškoti paaiškinimų, o ne minios sukurtų pasakojimo kabliukų. Brianas Klaasas iš Londono universiteto koledžo naujoje knygoje nagrinėja nesisteminių arba laukinių kortų veiksnių vaidmenį incidentuose, turinčiuose toli siekiančių pasekmių. Antroji MAX avarija užklupo „Boeing“ su dezorientuojančia pasauline žiniasklaida ir politine audra, su kuria jis nežinojo, kaip susitvarkyti, ir iš tikrųjų susitvarkė gana blogai.
Taip pat verta perskaityti 1984 m. Charleso Perrowo „Įprastus nelaimingus atsitikimus“ apie sistemos sudėtingumą ir nenumatytas sąveikas. Mano nuomone, vis dar nepakankamai paaiškinta, kaip „Boeing“ paskutinėmis dienomis prieš sertifikavimą sustiprino savo MCAS programinės įrangos poveikį, nepripažindamas pavojingo potencialo, atsirandančio dėl vienos įvesties defekto per užimtas akimirkas po pakilimo.
Visa tai gali turėti papildomos naudos, nes bus įdomu skaitytojui. Atrodo, kad rinkos galimybė būtų puiki prekinių ženklų naujienų agentūroms, kurios galėtų pateikti kruopščiai patikrintus faktus ir samprotavimus, esant mūsų informacijos chaosui. Bet pirmiausia jos turi nustoti būti chaoso dalimi." [1]
Atleisti kvalifikuotus darbuotojus krizės metu, o po krizės priimti neapmokytus, sutaupo Amerikos verslui šiek tiek pinigų, tačiau neprideda saugumo, patikimumo ir reputacijos. Šiame atvejyje Europos tvarka, kai žmonės taip lengvai neatleidžiami, pasirodė geresnė.
1. Understanding the Boeing Mess. Jenkins, Holman W; Jr. Wall Street Journal, Eastern edition; New York, N.Y.. 20 Mar 2024: A.15.
"Opportunism is obviously at work in the many explanations of Boeing's safety lapses circulated in the media and social media: Boeing was too preoccupied with diversity goals (says Elon Musk), it was too focused on reducing the clout of organized labor (say supporters of organized labor), it was too focused on shareholder profit (goes the press's reflexive narrative).
That Boeing cared too much about A and not enough about B has a tautological appeal especially if you think shareholder returns and safety are inversely related (ask a shareholder if they are inversely related). Along the way, an interesting story is missed.
The two crashes of Boeing's then-new 737 MAX signally departed from a global trend toward increased air safety. As the media never grokked, they were also two different crashes, the second coming four months after the first, and after Boeing and the FAA issued emergency directives instructing pilots how to compensate for Boeing's poorly designed flight control software.
The story should have ended after the first crash except the second set of pilots behaved in unexpected, unpredictable ways, flying a flyable Ethiopian Airlines jet into the ground.
Boeing is guilty of designing a fallible system and placing an undue burden on pilots. The evidence strongly suggests, however, that the Ethiopian crew was never required to master the simple remedy despite the global furor occasioned by the first crash. To boot, they committed an additional error by overspeeding the aircraft in defiance of aural, visual and stick-shaker warnings against doing so.
It got almost no coverage, but on the same day the Ethiopian government issued its final findings on the accident in late 2022, the U.S. National Transportation Safety Board, in what it called an "unusual step," issued its own "comment" rebuking the Ethiopian report for "inaccurate" statements, for ignoring the crew's role, for ignoring how readily the accident should have been avoided.
In the U.S. media, alas, "profits over people" was the story line before the first reporter opened his notebook.
Chronology became causation, with every clip from the Boeing clip file laid end-to-end as if they all pointed directly to the MAX crashes.
In reality, the global industry was reorganized largely along competitive profit-and-loss lines after the 1970s, and yet this coincided with enormous increases in safety, notwithstanding the sausage factory elements occasionally on display (witness the little-reported parking of hundreds of Airbus planes over a faulty new engine).
The point here isn't blame but to note that 100,000 repetitions likely wouldn't reproduce the flukish second MAX crash and everything that followed from it.
Rather than surfacing Boeing's deeply hidden problems, it seems the second crash gave birth to them. The subsequent 20-month grounding and production shutdown, combined with Covid, cost Boeing thousands of skilled workers. The pressure of its duopoly competition with Airbus plus customers clamoring for their backordered planes made management unwisely desperate to restart production.
January's nonfatal door-plug blowout of an Alaska Airlines 737 appears to have been a one-off when Boeing workers failed to reinstall the plug properly after removing it to fix faulty fuselage rivets. Not a one-off, apparently, are faulty rivets as Boeing has strained to hire new staff and resume production of half-finished planes.
Boeing will sort out its troubles eventually by applying the oldest of manufacturing insights: Training, repetition, standardization and careful documentation are the way to error-free complex manufacturing.
The problem of automation vs. pilots, covered here since 2005, will be with us a lot longer.
Accident investigators already know what they're doing. News reporters are the ones who might try searching for explanations rather than crowd-sourced narrative hooks. Brian Klaas of University College London, in a new book, examines the role of nonsystematic or wild-card factors in incidents with far-reaching consequences. The second MAX crash caught Boeing up in a disorienting global media and political storm that it didn't know how to handle and, indeed, has handled fairly badly.
Worth a revisit too is Charles Perrow's 1984 "Normal Accidents," about system complexity and unforeseen interactions. In my view, still inadequately explained is how Boeing came to amp up the effects of its MCAS software in the final days before certification without recognizing the dangerous potential introduced by the failure of a single input during the busy moments after takeoff.
All this might have the added benefit of being interesting to the reader. The market opportunity would seem to be great for brand-name news outlets to provide carefully vetted facts and reasoning amid our information chaos. But first they have to stop being part of the chaos." [1]
Firing skilled workers during a crisis and hiring untrained ones after a crisis saves American business a little money, but does not add security, reliability, and reputation. In this case, the European order, where people are not so easily dismissed, proved to be better.
1. Understanding the Boeing Mess. Jenkins, Holman W; Jr. Wall Street Journal, Eastern edition; New York, N.Y.. 20 Mar 2024: A.15.