„Akivaizdu, kad oportunizmas veikia daugelyje, žiniasklaidoje ir socialinėje žiniasklaidoje išplatintų, Boeing saugumo spragų paaiškinimų: „Boeing“ buvo per daug užsiėmęs įvairovės tikslais (sako Elonas Muskas), jis buvo per daug susikoncentravęs į organizuoto darbo jėgos mažinimą (sako profsąjungų šalininkai), jis buvo per daug orientuotas į akcininkų pelną (taip rašoma spaudos refleksiniame naratyve).
Tai, kad „Boeing“ per daug rūpinosi A, o nepakankamai B, turi tautologinį patrauklumą, ypač jei manote, kad akcininkų grąža ir saugumas yra atvirkščiai susiję (paklauskite akcininko, ar jie yra atvirkščiai susiję). Pakeliui praleidžiama įdomi istorija.
Dvi tuo metu naujojo „Boeing 737 MAX“ katastrofos aiškiai nukrypo nuo pasaulinės tendencijos didinti skrydžių saugumą. Kadangi žiniasklaida niekada nepasižymėjo, tai taip pat buvo dvi skirtingos katastrofos, antroji įvyko praėjus keturiems mėnesiams po pirmosios ir po to, kai „Boeing“ ir FAA paskelbė avarines instrukcijas, nurodant pilotams, kaip kompensuoti „Boeing“ prastai sukurtą skrydžių valdymo programinę įrangą.
Istorija turėjo baigtis po pirmosios katastrofos, išskyrus tuos atvejus, kai antroji pilotų grupė elgėsi netikėtai, nenuspėjamai, nuskraidindama skraidantį Ethiopian Airlines lėktuvą į žemę.
„Boeing“ yra kaltas dėl klaidingos sistemos sukūrimo ir pernelyg didelės naštos pilotams. Tačiau įrodymai tvirtai rodo, kad Etiopijos įgula niekada neprivalėjo įvaldyti paprastos priemonės, nepaisant pasaulinio pykčio, kurį sukėlė pirmoji avarija. Norėdami paleisti, jie padarė papildomą klaidą, viršydami orlaivio greitį, nepaisydami garsinių, vaizdinių ir perspėjimų, kad tai nedarytų.
Tai beveik nebuvo aprėpta spaudoje, tačiau tą pačią dieną Etiopijos vyriausybė paskelbė savo galutines išvadas dėl nelaimingo atsitikimo 2022 m. pabaigoje, JAV nacionalinė transporto saugos valdyba, kurią pavadino „neįprastu žingsniu“, paskelbė savo „komentarą“, kuriame priekaištavo Etiopijos pranešimui už „netikslius“ pareiškimus, už įgulos vaidmens ignoravimą, už ignoravimą, kaip lengvai turėjo būti išvengta nelaimės.
Deja, JAV žiniasklaidoje „pelnas virš žmonių“ buvo siužetas, prieš pirmajam reporteriui atidarant savo užrašų knygelę.
Chronologija tapo priežastiniu ryšiu: kiekvienas „Boeing“ klipo failo klipas buvo išdėstytas iki galo taip, tarsi jie visi būtų tiesiogiai nukreipti į MAX avarijas.
Tiesą sakant, pasaulinė pramonė po aštuntojo dešimtmečio buvo pertvarkyta daugiausia pagal konkurencingą pelno ir nuostolio kryptį, tačiau tai sutapo su didžiuliu saugumo padidėjimu, nepaisant retkarčiais demonstruojamų dešrų gamyklos elementų (liudykite, kad šimtai „Airbus“ lėktuvų stovi dėl sugedusio naujo variklio su mažai pranešimų).
Esmė čia ne kaltė, o pažymėtina, kad 100 000 pakartojimų, greičiausiai, neatkartotų antrosios MAX avarijos ir visko, kas po jos sekė.
Atrodo, kad antroji katastrofa pagimdė jas, o ne giliai paslėptas „Boeing“ problemas. Vėlesnis 20 mėnesių įžeminimas ir gamybos sustabdymas kartu su „Covid“ kainavo „Boeing“ tūkstančius kvalifikuotų darbuotojų. Duopolinės konkurencijos su „Airbus“ plius klientų spaudimas, reikalaujantis užsakytų lėktuvų, privertė vadovybę neprotingai beviltiškai pradėti gamybą.
Panašu, kad sausio mėnesį įvykęs nemirtinas „Alaska Airlines 737“ lėktuvo durų kištuko sprogimas buvo vienkartinis, kai „Boeing“ darbuotojai nesugebėjo tinkamai sumontuoti kištuko, kai jį išėmė, kad pataisytų sugedusias fiuzeliažo kniedes. Matyt, sugedusios kniedės nėra vienkartinės, nes „Boeing“ stengėsi samdyti naujus darbuotojus ir atnaujinti nebaigtų lėktuvų gamybą.
„Boeing“ galiausiai išspręs savo problemas, taikydamas seniausias gamybos įžvalgas: mokymas, kartojimas, standartizavimas ir kruopšti dokumentacija yra kelias į sudėtingą gamybą be klaidų.
Nuo 2005 m. čia nagrinėjama automatizavimo ir pilotų problema bus su mumis daug ilgiau.
Avarijų tyrėjai jau žino, ką daro. Žurnalistai yra tie, kurie gali pabandyti ieškoti paaiškinimų, o ne minios sukurtų pasakojimo kabliukų. Brianas Klaasas iš Londono universiteto koledžo naujoje knygoje nagrinėja nesisteminių arba laukinių kortų veiksnių vaidmenį incidentuose, turinčiuose toli siekiančių pasekmių. Antroji MAX avarija užklupo „Boeing“ su dezorientuojančia pasauline žiniasklaida ir politine audra, su kuria jis nežinojo, kaip susitvarkyti, ir iš tikrųjų susitvarkė gana blogai.
Taip pat verta perskaityti 1984 m. Charleso Perrowo „Įprastus nelaimingus atsitikimus“ apie sistemos sudėtingumą ir nenumatytas sąveikas. Mano nuomone, vis dar nepakankamai paaiškinta, kaip „Boeing“ paskutinėmis dienomis prieš sertifikavimą sustiprino savo MCAS programinės įrangos poveikį, nepripažindamas pavojingo potencialo, atsirandančio dėl vienos įvesties defekto per užimtas akimirkas po pakilimo.
Visa tai gali turėti papildomos naudos, nes bus įdomu skaitytojui. Atrodo, kad rinkos galimybė būtų puiki prekinių ženklų naujienų agentūroms, kurios galėtų pateikti kruopščiai patikrintus faktus ir samprotavimus, esant mūsų informacijos chaosui. Bet pirmiausia jos turi nustoti būti chaoso dalimi." [1]
Atleisti kvalifikuotus darbuotojus krizės metu, o po krizės priimti neapmokytus, sutaupo Amerikos verslui šiek tiek pinigų, tačiau neprideda saugumo, patikimumo ir reputacijos. Šiame atvejyje Europos tvarka, kai žmonės taip lengvai neatleidžiami, pasirodė geresnė.
1. Understanding the Boeing Mess. Jenkins, Holman W; Jr. Wall Street Journal, Eastern edition; New York, N.Y.. 20 Mar 2024: A.15.
Komentarų nėra:
Rašyti komentarą