„Praėjusiais
metais darbas „Boeing“ Rentono gamykloje, Vašingtone, sustojo su būsimu 737 MAX
reaktyviniu lėktuvu, tuomet vadintu Line Nr. 8789. Slėgis augo.
Praėjo daugiau,
nei dvi savaitės nuo tada, kai rugsėjo 1 d. darbuotojai pažymėjo pažeistas
fiuzeliažo kniedes, kurias reikėjo taisyti. Šią sekciją surinko tiekėjas Spirit
AeroSystems Vičitoje, Kan., ir traukiniu išvežė į Boeing gamyklą.
Tikslai, kuriuos
reikia įvykdyti, atėjo ir išnyko, kol darbuotojai pakėlė situaciją į „3
pakopos“ prioritetą – tokiu žingsniu buvo siekiama sulaukti aukšto lygio
dėmesio gamykloje, rodo vidinis „Boeing“ žurnalas apie darbuotojų pastangas
užbaigti lėktuvą – tą patį, kuris vėliau, vos kelių mėnesių, skrydžio metu beveik
tragedijoje netektų durų kištuko skydelio.
Dolerio ženklais
pažymėtas, kaip situacija paaštrėjo, vidinis pranešimas buvo toks: „TIER−CHG:2−−3
“, remiantis
rugsėjo 17 d. įrašu „Shipside Action Tracker“ arba SAT, kurį peržiūrėjo „The
Wall Street Journal“. SAT yra tarsi gamyklinis „Slack“ kanalas, skirtas gamybos
problemoms išspręsti.
„Boeing“
darbuotojų, dirbančių prie durų kištuko, ryšiai, apie kuriuos anksčiau nebuvo
pranešta, padeda išsiaiškinti, kodėl jis išsprogo per „Alaska Airlines“ skrydį
sausio 5 d.
Gamykloje buvo
netvarka. Įgulos nesugebėjo laikytis grafiko ir, matyt, nesilaikė procedūrų, o
gamybos spaudimas didėjo, nes vis daugėjo vėlavimų, rodo įrašai SAT, sakė žmonės,
peržiūrėję žurnalus ir pokalbius su, lėktuve dirbusiais, „Boeing“ darbuotojais.
Savo žurnaluose
darbuotojai 50 kartų pailgino numatytą laiką, skirtą pažeistoms kniedėms aplink
durų kaiščio rėmą užbaigti. Vėlavimai svyravo nuo pusvalandžio iki dienų.
Darbai pagaliau buvo pasirašyti ir oficialiai užbaigti rytinėje pamainoje
rugsėjo 20 d., po to, kai praėjusią dieną buvo paprašyta atlikti galutinį
kokybės patikrinimą, rodo įrašai.
Gamybos
sutrikimas turėjo stulbinančių pasekmių: lėktuvo durelių kamštis sprogo
skrydžio metu, dėl to sprogstamai sumažėjo slėgis salone, dėl kurio kilo
pavojus keleiviams, kurie galėjo būti išsiurbti ore, gyvybėmis. Tai sukėlė
federalinius tyrimus, įskaitant kriminalinį tyrimą, ir paspartino vyresniųjų
lyderių, įskaitant generalinį direktorių Davidą Calhouną, pasitraukimą,
Calhouno, anksčiau pažadėjusio pagerinti „Boeing“ saugą ir kokybę.
„Boeing“ atstovas
sakė, kad federalinės taisyklės draudžia bendrovei diskutuoti apie tyrimą ir
nurodė naujausias vadovų pastabas, kad jie sulėtins gamyklų veiklą, kad
sutelktų dėmesį į kokybę, ir imsis naujų veiksmų, kad problemos nebūtų
nustumtos iš surinkimo linijų. Bendrovė derasi su „Spirit“, siekdama įsigyti
įmonę, siekdama suvaldyti šio tiekėjo kokybės problemas, taip pat neseniai pakeitė
savo premijų planą 100 000 darbuotojų, siekdama pabrėžti kokybę ir saugą, o ne
finansinius tikslus.
„Metų metus
pirmenybę teikėme lėktuvo judėjimui per gamyklą, o ne tam, kad tai būtų
padaryta teisingai“, – neseniai vykusioje investuotojų konferencijoje sakė
„Boeing“ finansų vadovas Brianas Westas. "Tai turi pasikeisti. Vadovų
komanda tai padarė iškart po sausio 5 d."
SAT žurnalai
rodo, kad sugadintos kniedės buvo taisomos kelias dienas ir kad darbuotojai
turėjo pereiti visus vadovybės sluoksnius, kad išspręstų problemą. Šiai
užduočiai atlikti reikėjo atidaryti arba išimti durų kištuką, kuris buvo
sumontuotas vietoje nenaudojamo avarinio išėjimo.
Darbuotojai
aptarė, kokių dokumentų reikės, atidarius ar išėmus kištuką. „Jei reikia
pašalinti, pirmiausia reikia aprašyti pašalinimą“, – rugsėjo 17 d. rašė vienas
darbuotojas. Lėktuvo dalių keitimui reikia dokumentų labai reguliuojamame ir į
saugą orientuotame aviacijos ir kosmoso gamybos pasaulyje.
Tačiau panašu,
kad tokių dokumentų nėra, „Boeing“ pranešė JAV įstatymų leidėjams ir nelaimingų
atsitikimų tyrėjams, kurie nuo to laiko tiria, kodėl išsprogo durų kištukas.
Nacionalinė transporto saugos valdyba teigė, kad darbuotojams, atrodo, nepavyko
pakeisti keturių svarbių varžtų, reikalingų skydui išlaikyti.
SAT įrašai rodo,
kad vadovas pranešė, kad mechanikas atidarė durų kištuką.
NTSB teigė, kad
tyrėjams nepavyko apklausti vadovo, kuris prižiūri „Renton“ darbuotojų komandą,
atsakingą už durų darbus. Saugos taryba pranešė, kad vadovas išėjo medicininių
atostogų.
Kai 2020 m.
sausio mėn. „Boeing“ generalinio direktoriaus pareigas pradėjo eiti „Boeing“
direktorius ir buvęs GE vadovas Calhounas, jis pažadėjo pokyčius, gerindamas
saugą ir inžineriją. „Tai truks ilgai ir bus sveika“, – tuomet žurnalistams
sakė jis. Prieš tai, sudužo du 737 MAX lėktuvai, nusinešė 346 gyvybes ir 20 mėnesių atgal atmetė
šimtus „Boeing“ lėktuvų.
Tada pandemija
nutraukė skrydžius ir sustabdė „Boeing“, konkurento „Airbus“ ir tiekėjų, tokių,
kaip „Spirit“, gamyklas.
Iki 2022 m. jie
stengėsi patenkinti išaugusį naujų lėktuvų paklausą, nes išaugo kelionės.
Boeing pasamdė tūkstančius naujų darbuotojų ir nuolat didino 737 MAX gamybą,
o Calhoun paskelbė finansinius tikslus, kurie priklausė nuo planų padidinti
produkciją.
Praėjusiais
metais gamyklos vis dar veikė su sustojimais ir paleidimais, nes įmonė sunkiai stengėsi
grįžti į gamybos lygį, kuris buvo prieš MAX avarijas. 2018-aisiais, pirmosios katastrofos
metais, „Boeing“ pristatė 580 lėktuvų 737.
Calhounas žadėjo
2023 m. pristatyti net 450 737 lėktuvų. Iki rugpjūčio mėn. „Boeing“ pristatė
tik 271 lėktuvą. Avialinijos buvo nusivylusios ir sutrumpino tvarkaraščius, nes
negavo laukiamų lėktuvų.
"Ar yra spaudimo? Taip ir ne. Mes vis dar
dirbame, kad atliktume darbą", - sakė vienas "Boeing" veteranas,
kuris buvo susijęs su 8789 linijos durelių kištuku. "Kiekvieną dieną turiu
terminą, mano komanda turi terminą kiekvieną dieną, taigi, jei jis atsilieka
nuo grafiko, turite jį pasiekti pagal tvarkaraštį."
Užkulisiuose
Federalinės aviacijos administracijos reguliuotojai ir gamyklos darbuotojų
profesinės sąjungos vadovai ginčijosi su „Boeing“ dėl jos veiklos. FAA ir
sąjunga paskatino „Boeing“ pridėti antrosios šalies kokybės patikrinimus, kurie
buvo nutraukti.
Rugsėjo mėn., kai
Renton komanda dirbo ties 8789 linija, Boeing 737 lėktuvų našumas sumažėjo iki
žemiausio lygio per dvejus metus. Tą mėnesį „Boeing“ pasaulio oro linijoms
pristatė tik 15 naujų 737. Vadovai oro linijoms ir investuotojams sakė, kad
nori pagaminti apie 38 per mėnesį.
Kaltininkas buvo
atskira problema, nei kniedės, įtrauktos į durų kištuką. Prieš mėnesį „Boeing“
aptiko 737 „Spirit“ tiekiamų fiuzeliažų galinės dalies defektą. Norint
išspręsti problemą, reikėjo patikrinti ir ištaisyti netinkamai išgręžtas
tvirtinimo detalių skyles pagrindinėje konstrukcijos dalyje. Dėl to „Spirit“
gamyba buvo apkartinta, o tai savo ruožtu atitolino nuo tikslo „Boeing“ gamyklas.
Kad viskas
judėtų, „Boeing“ iš „Spirit“ nuolat priimdavo trūkumus turinčius
fiuzeliažus, įskaitant liniją Nr. 8789. O lėktuvų gamintojas leido per savo
gamyklą eiti nebaigtas užduotis – išmušant gamybą iš eilės, tai vadinama „kelioniu
darbu“, o tai gali padidinti paslydimo riziką.
"Prieš metus
mes nevažiavome taip greitai, - sakė "Boeing" veteranas, kuris buvo
susijęs su 8789 linijos durelių kištuku. - Nesakau, kad problemą sukėlė
greitis. Kažkas atsitiko. nežinau, kas tai buvo“.
Antrasis „Boeing“
darbuotojas, kuris taip pat buvo susijęs su tuo pačiu Alaska 737 MAX, teigė
niekada nejautęs spaudimo judėti per greitai. Bendrovės dėmesys kokybei ir
saugai pastaraisiais metais gerokai pagerėjo, o nelaimė su linija Nr. 8789
apsunkino Rentono darbo jėgą. „Tai mūsų visų nesėkmė“, – sakė jis. "Mes
visi tai jaučiame".
FAA pareigūnai
kritikavo tai, ką nustatė atidžiau apžiūrėję Boeing Renton gamyklą po išsprogimo.
Jie apibūdino operaciją, kuri, atrodo, vertina gamybos grafikus, o ne saugą ir
kokybę.
FAA vadovas Mike'as
Whitakeris buvo ypač sunerimęs, kad pradėdamas ekskursiją po gamyklą, negavo
saugos instruktažo, sakė su šiuo klausimu susipažinę žmonės. Tokie instruktažai
yra tipiški gamybos aplinkoje.
Kai „Boeing“
gamybos sistema veikia pagal planą, paprastai užtrunka savaitę ar dvi, kol 737
bus baigtas surinkti Rentono gamykloje.
Kniedės trūkumas
buvo pažymėtas kitą dieną po to, kai linija Nr. 8789 atvyko į Rentoną. Po to
prireikė 18 dienų, 12 valandų ir devynių minučių, kad sutvarkytų kniedes ir
oficialiai išspręstų problemą.
SAT įrašai rodo,
kad kartais neveikianti gamybos aplinka, kurią apsunkina vėlavimai, įsigyjant
dalis ir biurokratija su „Spirit“ – tiekėju, kuriame dažnai pasitaiko klaidų,
kurį Boeing kadaise turėjo nuosavybėje ir dėl kurio pirkimo ji derasi.
Spirit
darbuotojai dirbo Rentono vietoje ir jiems buvo pavesta išspręsti kniedės
problemą.
Praėjus šešioms
dienoms po to, kai darbuotojai pažymėjo pažeistas „Spirit“ fiuzeliažo kniedes,
buvo toks įrašas: BŪKLĖ TA PATI. KNIEDĖS BUVO TIK UŽDAŽYTOS.
Bėgo dienos, kai
„Boeing“ darbuotojai pastebėjo sunkumus, paskatinusius „Spirit“ darbuotojus
imtis veiksmų. „Pažeistos kniedės nepriimtinos, jas reikia nuimti ir pakeisti“,
– rašoma viename rugsėjo 11 d. pranešimų.
Po dviejų dienų:
„No Spirit work in progress“ skaitykite kitą įrašą, siūlantį kitą pratęsimą.
Tada, rugsėjo 14 d., „Boeing“ darbuotojai padidino spaudimą situacijai, siekdami didesnio
matomumo.
Darbuotojai
ištraukė durų kaiščio varžtus, kad atidarytų, o tai leido prieiti prie
kniedžių. Tačiau SAT žurnale nėra įrašo, raginančio iš naujo įdiegti durų
kištuką.
Dokumentų
nebuvimas sukrėtė esamus ir buvusius „Boeing“ darbuotojus. Pasak jų, oficialus
„pašalinimo“ procesas būtų paskatinęs „Boeing“ kokybės užtikrinimo komandą
patikrinti, ar durelių kištukas buvo tinkamai įdėtas iš naujo – su varžtais,
kad skydas būtų vietoje.
„Aš buvau toks sutrikęs: „Kas
po velnių? „Boeing“ atlieka puikų darbą, ypač su dokumentacija“, – sakė
„Boeing“ veteranas, užsiimantis su durų kištuku susijusiu darbu. „Jei ką nors nuimu,
turiu aprašyti pašalinimą“.
Rentono gamykloje
trijose gamybos linijose dirba tūkstančiai žmonių. Pakylos pakelia darbuotojus
prie 40 pėdų aukščio lėktuvų korpusų. Žemiau darbuotojai sėdi prie kompiuterių
ir stebi pažangą. Po sprogimo FAA sustabdė „Boeing“ planą pridėti ketvirtą
eilutę.
Komanda, kuri
dirba su durimis ir durų kaiščiais Renton mieste, svyruoja nuo 20 iki 30
darbuotojų. Kai kurie „Boeing“ praleido dešimtmečius, kiti – vos kelis mėnesius
ar metus.
Paprastai jie
skirstomi į dvi 8 valandų pamainas ir gali dirbti keliuose lėktuvuose per
dieną.
Gamyklos
darbuotojai galiausiai užsitikrino naujas kniedes linijai Nr. 8789, o iki
rugsėjo 19 d. pasiekė galutinį tikslą. „Pagal Spirit vadovybę šį darbą
įsipareigojame atlikti šiandien“, – rašoma SAT įraše.
„Boeing“ kokybės
vadovas turėjo paskirti galutinę patikrą. Kniedės problema buvo peržiūrėta, o
problema buvo uždaryta rugsėjo 20 d. Reaktyvinis lėktuvas buvo toliau daromas
ir tikrinamas dar mėnesį.
Spalio 25 d.
„Boeing“ paskelbė finansinius rezultatus. Trečiojo ketvirčio nuostolis buvo
1,64 mlrd. dolerių ir sumažėjo 737 metų pristatymo tikslai. Dabar tikimasi, kad bus
pagaminta 375–400 reaktyvinių lėktuvų, o ne 450. Net ir dėl šio tikslo reikėjo,
kad Renton gamykla paskutinėmis metų savaitėmis gerokai padidintų gamybą.
Tą dieną
Calhounas išsiuntė darbuotojams atmintinę, paneigdamas kritiką dėl gamybos
skaičiaus. Jis jiems pasakė, kad patobulintos kokybės procedūros ir kultūra,
kuri apdovanoja kalbėjimą apie problemas, reiškia, kad įmonė randa daugiau
dalykų, kuriuos reikia taisyti.
„Girdėjau tuos,
kurie nepriklauso mūsų kompanijai, svarsto, ar nepametėme žingsnio“, – rašė
Calhounas. „Manau, kad tai visiškai priešinga“.
Spalio 31 d.
Boeing pristatė lėktuvą, žinomą kaip linija Nr. 8789, į Aliaską. Po vienuolikos
dienų lėktuvas pradėjo skraidinti keleivius.“ [1]