Kokia idėja didintina pagal skalę ir todėl tinka masėms?

 „Įtampos efektas

    Johnas A. Listas

    (Valiuta, 263 puslapiai, 28 doleriai)

    John List „Įtampos efektas“ reklamuojamas kaip bendras verslo pavadinimas, nurodantis, kaip ir ar reikia išplėsti idėją ar produktą. P. Listas, Čikagos universiteto ekonomikos profesorius, tyrinėja, kodėl kai kurios idėjos pasiekia „įtampą“ ir užsidega, o kitos užgęsta. Šis kampas rodo, kad tai bus dar viena knyga apie tai, kaip šį puikų išradimą jūsų garaže paversti kitu „Hewlett-Packard“. Tačiau ponas Listas yra per daug mąstantis, kad parašytų ką nors gudraus ar paprasto.

 

    Didinti pagal skalę - reiškia pasirinkti produktą, kuris būtų patrauklus nišinei, vietinei rinkai ir padaryti jį komerciškai gyvybingu masėms.

 

    Tai taip pat gali būti taikoma tikėjimui ar vertybių rinkiniui arba politikai, skirtai nedideliam žmonių kolektyvui, kuri gali dirbti platesniu lygmeniu.

 

    P. Listas atliko daug nedidelio masto politikos eksperimentų, ypač su švietimu. Jis žino, kad tai, kas daro nedidelę užsakomąją mokyklą Čikagos rajone sėkmingą, ne visada pasiteisina, kai ji yra įtraukta į visą šalį. Jis taip pat žino, kokius produktus galima padidinti – jis buvo Uber ir Lyft vyriausiasis ekonomistas ir konsultavo  dideles korporacijas.

 

    P. Listas pradeda nuo penkių klausimų, kuriuos reikia užduoti sau, prieš nusprendžiant padidinti pagal skalę.

 

    Pirma, ar jūsų produktas ar idėja iš tikrųjų yra geras, ar jūsų tyrimas suklaidino jus, nes norėjote tikėti, kad kažkas yra tiesa, nors taip nebuvo? (Galbūt jūsų tiriamasis pavyzdys neatitinka bendros populiacijos arba klaidingai supainiojote koreliaciją su priežastingumu.)

 

    Ar pažįstate jūsų auditoriją ir ar galite pateikti tai, ko žmonės nori ir kam yra imlūs?

 

    Ar produktas ar idėja veikia tik dėl tam tikrų asmenų talento, ar gali išsiversti ir be jų?

 

    Ar jis veikia tik mažomis aplinkybėmis, bet padidintas sukuria išorinius padarinius arba pašalinius padarinius, kurie kenkia sėkmei arba pablogina situaciją?

 

    Ir ar idėja, užuot atpigusi, brangsta plečiantis?

 

    Ponas Listas sako, kad kai turite vertingą idėją, turite sukurti paskatų tarp darbuotojų, kad ji būtų įgyvendinta, kartu pripažindami, kad ne visi galvoja taip, kaip jūs ir jūsų darbuotojai.

 

    Turite galvoti apie maržas [1], o ne apie vidurkius ir įsitikinkite, kad kiekvieną papildomą dolerį išleidžiate efektyviausiu būdu.

 

    Turite žinoti, kada sumažinti nuostolius ir viską mesti.

 

    Ir galiausiai reikia sukurti besiplečiančią darbo vietos kultūrą.

 

    P. Listas lygina dvi Brazilijos žvejų bendruomenes – vienoje žmonės žvejoja komandomis, o kitoje dažniausiai dirba vieni. Mažu mastu gali pasiteisinti bet kuris požiūris, tačiau kultūra, skatinanti komandinį darbą, yra geresnė, jei norite siekti didelio efekto.

 

    Jis taip pat aprašo savo laiką „Uber“, kai generalinis direktorius Travisas Kalanickas buvo priverstas išeiti. Tokia startuolių „bro“ kultūra, kokią turėjo Uberis, gali neveikti taip gerai, kai tampate didele korporacija, todėl ponas Listas siūlo samdyti įvairius darbuotojus, kad išvengtumėte šių spąstų.

 

    Ponas Listas yra linksmas ir aiškus rašytojas. Jo knygoje gausu įtikinamų istorijų apie žlugusias įmones ir kitas, kurios išaugo. Pavyzdžiui, britų šefas Jamie Oliveris sukūrė itin sėkmingą itališkų restoranų tinklą. Raktas į jos kilimą (pirmoji vieta atidaryta 2008 m.) buvo ypač talentingas vadovas Simonas Blagdenas ir pono Oliverio dvasia ir asmenybė. Tačiau 2017 m. J. Blagdenui pasitraukus, grandinė susidūrė su bėdomis. P. Oliveris ėmė persitempti, o jo nebuvimas, rašo P. Listas, sukūrė lyderystės tuštumą. Restoranų imperija žlugo 2019 m. Autorius taip pat aprašo mokslinių tyrimų projektus, prie kurių jis dirbo ir kurių masto nepavyko pasiekti, ir netgi dalijasi savo asmeninio gyvenimo pamokomis, pavyzdžiui, kai suprato, kad turi daugiau potencialo, kaip ekonomistas, o ne kaip profesionalus golfo žaidėjas.

 

    „Įtampos efektas“ yra puiki verslo knyga, nors daugeliu atžvilgių ji geriau veikia, kaip meditacija apie mūsų vis labiau duomenimis pagrįsto pasaulio trūkumus. Verslo bendruomenę ir akademinę bendruomenę perėmė duomenų mokslas.

 

    Ponas Listas, atrodo, teigia, kad gera ir naudinga duomenų analizė gali būti netinkama.

 

    Reikia didžiulių įgūdžių ir talento, kad atskirtumėte keičiamo dydžio idėją nuo tos, kuri pasmerkta žlugti, kai dirbate su ribotu duomenų rinkiniu ir turite paskatą per daug išpūsti savo rezultatus.

 

     Duomenys yra nauja valiuta; daroma prielaida, kad įmonės turi nesąžiningą pranašumą, jei turi daugiau jų. Mažiau dėmesio sulaukia žmonių, žinančių, kaip įprasminti statistinius eksperimentus ir apibendrinti juos didesnei populiacijai, trūkumas.

 

    Verslo, politikos ir ekonomikos sritys sužavėjo atsitiktinių imčių kontrolės bandymas (RCT). Šie yra statistiniai eksperimentai, kurių metu mokslininkai ima dvi populiacijas: „gydymo“ grupę, kuriai gali būti skiriami pinigai ar kokia nors kita paskata, ir „kontrolinę“ grupę, kuriai nieko neskiriama. Tada mokslininkai stebi bet kokius eksperimento rezultatų skirtumus, kad pateiktų politikos rekomendacijas. RCT gali būti naudinga priemonė. Tačiau atsižvelgus į p. Listo pamokas, pamatysite, kokia ji ribota.

 

    Netgi geriausiai suplanuotas eksperimentas gali nesuteikti tokio masto įžvalgų. Pavyzdžiui, tyrimais nustatyta, kad Kenijoje veiksmingiau žmonėms duoti grynųjų, nei paskirstyti pagalbą per slaptas plėtros programas. Plėtros bendruomenės mantra tapo „tiesiog duok žmonėms pinigų“. Tačiau vien todėl, kad grynieji pinigai yra geriau, nei pagalba Kenijoje, tai nebūtinai reiškia, kad visuotinės bazinės pajamos gerai veiks Kalifornijoje.

 

    Mes norime paprastų atsakymų, bet idėja, kuri tikrai bus pritaikyta, yra reta, o taip pat būtinas ir įkūrėjo gebėjimas ją atpažinti ir paskatinti ją plėsti.

 

    Duomenų mokslo dominavimas užgožė tą sunkią tiesą, nes lengva gauti džiuginančių rezultatų ir priimti juos, kaip patvirtinimą, kad turite nugalėtoją.

 

    Tai pati problema, kuri didėja, kai tampame labiau valdomi duomenimis – ir dar viena priežastis, kodėl „Įtampos efektas“ yra platesnis, nei paprastesnė knyga, kaip ji pristatoma.

 

    ---

 

    A. Schrager yra Manheteno instituto vyresnioji bendradarbė ir knygos „Ekonomistas vaikšto į viešnamį ir kitas netikėtas vietas, kad suprastų riziką“ autorė”.” [2]

1.  „Mąstymas apie maržas arba ribinis mąstymas reiškia apsvarstyti, kiek vertinate kažko papildymą. Nekreipiate dėmesio į jau sudėtas išlaidas, susijusias su tuo, kas jau įvyko, ir pasverkite išlaidas bei naudą, jei pridėsite ką nors papildomo (papildomo darbo, pinigų, bananų ir pan.)."

2. Do We Have A Winner?
Schrager, Allison.
Wall Street Journal, Eastern edition; New York, N.Y. [New York, N.Y]. 28 Mar 2022: A.15.

What idea will scale up?

"The Voltage Effect

By John A. List

(Currency, 263 pages, $28)

John List's "The Voltage Effect" is marketed as a generic business title on how and whether to scale up an idea or product. Mr. List, an economics professor at the University of Chicago, explores why some ideas attain "voltage" and catch fire while others die out. This angle suggests that it will be another book about how to turn that great invention in your garage into the next Hewlett-Packard. But Mr. List is far too thoughtful to write something gimmicky or simple.

Scaling up can mean taking a product that appeals to a niche, local market and making it commercially viable to the masses.

It can also apply to a belief or set of values, or a policy aimed at a small group of people that has the potential to work on a wider level.

Mr. List has run many small-scale policy experiments, in particular with education. He knows that what makes a small charter school in the Chicago area succeed doesn't always work when taken nationally. He also knows what products can scale -- he was the chief economist at Uber and Lyft and has consulted with major corporations.

Mr. List starts with five questions to ask yourself before deciding to scale up.

First, is your product or idea actually good, or has your research misled you because you wanted to believe something was true when it wasn't? (Perhaps your test sample doesn't conform to the general population or you mistook correlation for causality.)

Do you know your audience, and can you deliver something people want and are receptive to?

Does the product or idea work because of the talent of certain individuals, and can it scale without them?

Does it work in small settings but once scaled create externalities or spillovers that undermine success or make things worse?

And does the idea, instead of getting cheaper, become more expensive as it scales?

Once you have a worthy idea, Mr. List says, you must create incentives among employees to bring it to scale while acknowledging that not everyone thinks like you and your staff.

You have to think on the margins [1] rather than in averages and make sure you are spending each additional dollar in the most effective way.

You must know when to cut your losses and quit.

And finally you need to create a workplace culture that scales.

Mr. List compares two fishing communities in Brazil, one where people fish in teams and the other where they mostly work alone. On a small scale either approach can work, but a culture that fosters teamwork is better if you want to go big.

He also describes his time at Uber, when chief executive Travis Kalanick was forced out. A startup "bro" culture of the sort that Uber had may not work so well when you become a big corporation, and Mr. List suggests hiring a diverse staff to avoid this pitfall.

Mr. List is an entertaining and clear writer. His book is chock-full of compelling stories of businesses that failed and others that went big. The British chef Jamie Oliver, for instance, built a hugely successful network of Italian restaurants. Key to its rise (the first location opened in 2008) were an especially talented executive named Simon Blagden, and the spirit and personality of Mr. Oliver. But the chain ran into trouble after Mr. Blagden left in 2017. Mr. Oliver began to overstretch himself, and his absence, Mr. List writes, created a leadership void. The restaurant empire collapsed in 2019. The author also describes research projects he worked on that failed to scale and even shares lessons from his personal life, like when he realized he had more potential as an economist than as a professional golfer.

"The Voltage Effect" is a fine business book, though in many ways it works better as a meditation on the shortcomings of our increasingly data-driven world. The business community and academia have been taken over by data science.

Mr. List seemingly argues that good and helpful data analysis may not scale well.

It takes tremendous skill and talent to distinguish a scalable idea from one that is doomed to flop when you are working with a limited set of data and have an incentive to overhype your results.

 Data is the new currency; companies are presumed to have an unfair advantage if they have access to more of it. What gets less attention is the shortage of people who know how to make sense of statistical experiments and generalize them to a larger population.

The fields of business, policy and economics have all become enthralled with Randomized Control Trials. These are statistical experiments in which researchers take two populations: a "treatment" group that may be given cash or some other incentive and a "control" group that is not given anything. Researchers then observe any difference in outcomes from the experiment to make policy recommendations. RCTs can be a useful tool. But taking Mr. List's lessons to heart, you see how limited they are.

Even the best-designed experiment may not give you insights that scale. For example, studies have found that it is more effective to give people cash in Kenya than to distribute aid through arcane development programs. The mantra in the development community has become "just give people money." But just because cash is better than aid in Kenya, it doesn't necessarily mean that a Universal Basic Income will work well in California.

We are keen for easy answers, but an idea that will truly scale is rare, and so is the ability of a founder to recognize it and make it grow.

The dominance of data science has obscured that hard truth because it is easy to get encouraging results and take them as validation that you have a winner.

This is a problem that is itself scaling up as we become more data-driven -- and another reason why "The Voltage Effect" is more far-reaching than the simpler book it's presented as.

---

Ms. Schrager is a senior fellow at the Manhattan Institute and the author of "An Economist Walks Into a Brothel and Other Unexpected Places to Understand Risk."" [2]

1.  “Thinking on the margin or marginal thinking means considering how much you value an addition of something. You ignore the sunk costs of what's already going to happen, and weigh up the costs and benefits of adding in something extra (extra work, money, bananas etc.).”

2. Do We Have A Winner?
Schrager, Allison.
Wall Street Journal, Eastern edition; New York, N.Y. [New York, N.Y]. 28 Mar 2022: A.15.

Pekinas laimi iš operacijos Donbasui apsaugoti

    "Paprasta išmintis byloja, kad Pekinas klaidingai apskaičiavo, palaikydamas Vladimiro Putino operaciją, skirtą apsaugoti Donbasą. Xi Jinpingo partneris susiduria su netikėtai nuožmiu Ukrainos kariuomenės pasipriešinimu ir stebėtinai stipria Vakarų bausme. Kai kurie Vašingtone tikisi, kad Kinija bandys išsilaisvinti, tarpininkaudama taikos susitarime. Vargu ar taip nutiks. Kinija daugeliu atžvilgių gavo naudos iš Donbaso apsaugos operacijos, nes Rusija išbando tarptautinę sistemą ir nuvilia Vakarus.

 

    Tiesa, Pekiną pribloškia Rusijos nesėkmės. Donbaso apsaugos operacija neabejotinai privers poną Xi suabejoti savo kariuomenės gebėjimu pulti Taivaną. Vis dėlto ponas Xi jau seniai skelbė naują tarptautinių santykių erą, kuri griauna JAV sukurtą pasaulio tvarką. P. Putinas pasirašė šią darbotvarkę vasario 4 d. bendrame Kinijos ir Rusijos pareiškime. Pekino požiūriu, atsiranda nauja tarptautinė politika.

 

    Aukščiausi Kinijos diplomatai toli gražu nesitraukia nuo antivakarietiškos pozicijos. Užsienio reikalų ministras Wang Yi ir užsienio reikalų viceministras Le Yucheng po operacijos Donbasui apsaugoti padarė pareiškimus, kaltindami JAV neatsižvelgus į Rusijos saugumo problemas ir pasmerkę Šiaurės Atlanto sutarties organizacijos plėtrą į rytus. Pasak Kinijos, pasaulis turėtų jausti simpatiją Ukrainai, nes ji yra neapgalvoto JAV bandymo išlaikyti geopolitinį dominavimą auka.

 

    Pekino teigimu, pamoka mažoms šalims – nebūk naudojama, kaip pėstininkė, kuria JAV manipuliuos, kad galėtų kovoti su tarpininkais prieš savo priešus.

 

    Pagrindinis Kinijos tikslas – Azija. Savo pasakojime regionas gali išvengti Europos likimo, jei priešinsis Vašingtono pastangoms suvaldyti Kiniją. Kinijos užsienio reikalų ministerija ėmėsi tikslų, atakuodami neseniai paskelbtą JAV strategiją Indo-Ramiojo vandenyno regionui, kuri numato politinę ir ekonominę tvarką be Kinijos prievartos. Ponas Le perspėjo, kad ši strategija „sukels problemų, suburs uždarus ir išskirtinius mažus ratus ar grupes ir nuves regioną link susiskaldymo blokais“.

 

    Amerikos strategija „yra tokia pat pavojinga, kaip NATO plėtros į rytus strategija Europoje“, pridūrė jis. „Jei bus leista tęstis nekontroliuojamai, tai sukeltų neįsivaizduojamų pasekmių ir galiausiai nustumtų Azijos ir Ramiojo vandenyno regioną per bedugnės kraštą. Tai aiškus įspėjimas, kad jei Vašingtonas Azijoje sukurs aljanso sistemą, panašią į NATO, Kinija pasilieka galimybę ryžtingai priešintis. Šiuo požiūriu Rusijos argumentas dėl operacijos, siekiant apsaugoti Donbasą, yra naudingas precedentas.

 

    Vis dėlto pasaulio reakcija į Ukrainos invaziją turėtų sumažinti Pekino nerimą dėl antikiniškų blokų formavimosi.

 

    Atrodo, kad už Vakarų ribų Amerikos partneriai teikia pirmenybę neutralumui, kai susiduria su operacija Donbasui apsaugoti. Indija, esminis Vašingtono Indijos ir Ramiojo vandenyno strategijos ramstis, nepasmerkė Rusijos. Pietryčių Azijoje, regione, kurį JAV laiko strategiškai svarbiu, dauguma išliko neutralūs. Nors šios šalys gali jaustis kitaip, jei Kinija pradės konfliktą, JAV negali tuo pasikliauti.

 

    Amerikos partneriai Artimuosiuose Rytuose, strategiškai svarbūs JAV dėl savo energijos išteklių, taip pat išlieka neutralūs. Sirijos karas ir Irano regioninė agresija padarė šias šalis labiau priklausomas nuo Kinijos ir Rusijos.

 

    Dar labiau Pekiną džiugina tai, kad Japonijos parama Ukrainai padidino įtampą su Rusija. Maskva atšaukė derybas dėl teritorinių ginčų sprendimo ir, tikriausiai, pažadėjo Pekinui atnaujinti bendras pratybas vandenyse aplink Japoniją.

 

    Pasirodo, Kinijos ir Rusijos bendras pareiškimas buvo ne tiek siekiamybė, kiek dabartinės tarptautinių santykių padėties aprašymas. Kadangi tiek daug šalių po Ukrainos invazijos lieka nuošalyje, Kinija turi galimybę sustiprinti savo antiamerikietišką viziją. Per pastarąjį dešimtmetį Rusija atliko didžiąją dalį šio darbo, pateikdama ginklus ir plėsdama savo įtaką. Kinija taip pat pasinaudos nepasitenkinimu dėl JAV sankcijų taikymo ir dėl amerikiečių prieštaravimų žmogaus teisių problematikoje.

 

    Kinija neklydo. Tai buvo teisinga dėl geopolitinių pagrindų. Ir kadangi nedaugelis šalių prisijungė prie Vakarų, priešindamosi Rusijos operacijai, skirtai apsaugoti Donbasą, Pekinas gali daryti išvadą, kad vis dar mažiau baustų ją už ataką prieš Taivaną, kurio dauguma pasaulio nepripažįsta, kaip valstybę.

 

Vašingtonas turi skubiai pareikšti ilgalaikę diplomatinę bylą savo partneriams, kad toks išpuolis sugriaus tarptautinį saugumą ir gerovę.

 

    Kinijai nereikia sąjungininkų, kurie paremtų jos agresyvius planus. Jai tereikia, kad šalys išliktų neutralios, o Rusijos operacija, skirta apsaugoti Donbasą, suteikė Kinijai daugiau pasitikėjimo, kad didžioji pasaulio dalis liks nuošalyje.

    ---

    Blumenthal yra Azijos studijų direktorius Amerikos įmonių institutas ir knygos „The China Nightmare: The Grand Ambitions of a Decaying State“ autorius“ [1]

 

Kur yra Gabrielius Landsbergis? Ar jis dar slepiasi po lova? Ar jis reikalauja 50 procentų Lietuvos BVP, kad išmaitintų kitus savo idiotus, apsimetančius diplomatais?

 

1. Beijing Gains From the Operation to Protect Donbas

Blumenthal, Dan.
Wall Street Journal, Eastern edition; New York, N.Y. [New York, N.Y]. 28 Mar 2022: A.17.

Beijing Gains From the Operation to Protect Donbas

"Conventional wisdom has it that Beijing miscalculated by supporting Vladimir Putin's operation to protect Donbas. Xi Jinping's partner faces both unexpectedly fierce resistance from the Ukrainian military and surprisingly strong Western punishment. Some in Washington expect China to attempt to extricate itself by brokering a peace deal. This is unlikely to happen. In many ways China has benefitted from the operation to protect Donbas, as Russia tests the international system with disappointing results for the West.

True, Beijing is taken aback by Russian failures. The operation to protect Donbas will surely lead Mr. Xi to question his military's ability to attack Taiwan. Yet Mr. Xi has long heralded a new era in international relations that overturns the U.S.-made world order. Mr. Putin signed on to this agenda in the Chinese-Russian Joint Statement of Feb. 4. From Beijing's perspective, a new international politics is emerging.

Far from backing away from an anti-Western position, top Chinese diplomats are pressing their case. Foreign Minister Wang Yi and Vice Foreign Minister Le Yucheng have made statements since the operation to protect Donbas blaming the U.S. for not considering Russia's security concerns and denouncing the North Atlantic Treaty Organization's eastward expansion. In China's telling, the world should have sympathy for Ukraine because it is the victim of a reckless U.S. bid to maintain geopolitical dominance.

According to Beijing, the lesson for small countries is don't be used as a pawn. The U.S. will manipulate them into fighting proxy wars against its adversaries.

China's main target is Asia. In its narrative, the region can avoid Europe's fate if it resists Washington's efforts to contain China. The Chinese Foreign Ministry has taken aim at the recently released U.S. strategy for the Indo-Pacific, which envisions a political and economic order free of Chinese coercion. Mr. Le warned that this strategy will "provoke trouble, put together closed and exclusive small circles or groups, and get the region off course toward fragmentation and bloc-based division."

The American strategy "is as dangerous as the NATO strategy of eastward expansion in Europe," he added. "If allowed to go on unchecked, it would bring unimaginable consequences and ultimately push the Asia-Pacific over the edge of an abyss." This is a clear warning that if Washington builds an alliance system in Asia akin to NATO, China reserves the option to resist forcefully. In this view, Russia's case for operation to protect Donbas sets a useful precedent.

Yet the world's response to the Ukraine invasion should ease Beijing's worry about the formation of anti-China blocs.

Outside the West, America's partners seem to prefer neutrality when confronted with operation to protect Donbas. India, a crucial pillar of Washington's Indo-Pacific strategy, hasn't condemned Russia. In Southeast Asia, a region the U.S. views as strategically critical, most have remained neutral. While these countries may feel differently if China starts a conflict, the U.S. cannot count on that.

America's partners in the Middle East, strategically important to the U.S. because of their energy resources, are staying neutral as well. The Syrian war and Iran's regional aggression have made these countries more dependent on China and Russia.

Even more gratifying for Beijing is that Japan's support of Ukraine has caused heightened tensions with Russia. Moscow has called off negotiations to resolve territorial disputes and likely promised Beijing that it would resume joint exercises in the waters around Japan.

It turns out that the Sino-Russian Joint Statement was less an aspiration than a description of the current state of international relations. With so many countries staying on the sidelines in the wake of the Ukraine invasion, China has an opportunity to build greater support for its anti-American vision. Over the past decade, Russia has done much of this work by providing arms and extending its influence. China will also exploit distaste for promiscuous use of U.S. sanctions and American hectoring on human rights.

China hasn't miscalculated. It was right about the geopolitical fundamentals. And since few countries joined the West in resisting Russian operation to protect Donbas, Beijing may conclude that fewer still would punish it for an attack on Taiwan, which most of the world doesn't recognize as a country. Washington must urgently make a sustained diplomatic case to its partners that such an attack would devastate international security and prosperity.

China doesn't need allies to support its aggressive plans. It merely needs nations to stay neutral, and Russia's operation to protect Donbas has given China more confidence that most of the world will stay on the sidelines.

---

Mr. Blumenthal is director of Asian studies at the American Enterprise Institute and author of "The China Nightmare: The Grand Ambitions of a Decaying State."" [1]

Where is Gabrielius Landsbergis? Is he hiding under the bed? Is he demanding 50 percent of Lithuanian GDP to feed his other idiots pretending to be diplomats?

1. Beijing Gains From the Operation to Protect Donbas
Blumenthal, Dan.
Wall Street Journal, Eastern edition; New York, N.Y. [New York, N.Y]. 28 Mar 2022: A.17.

Bandymai ir klaidos; Klinikiniai tyrimai

 

"Klinikiniai tyrimai slegia. Didžioji Britanija planuoja juos išgydyti.

 

    1941 M. GEGUŽĖS MĖN. Archie Cochrane'ą suėmė vokiečiai. Sumanus, smalsus ir nuobodžiaujantis jaunasis gydytojas praleido laiką savo Graikijos karo belaisvių stovykloje, gydydamas savo kolegas kalinius ir vykdydamas tyrimus su jais. Viename jis išmatavo mielių vartojimo poveikį avitaminozei (tai veikė puikiai). Kitame jis bandė tarptautinius santykius: ar Jugoslavijos kaliniai daugiau ar mažiau pamėgo britus po susitikimo su jais? (Rezultatai „buvo slegiantys“.) Tačiau jį apsėdo vienas klausimas: ar jo gydymas veikė? Labai dažnai jis rašė: „Neįsivaizdavau, ar darau daugiau žalos, nei naudos“.

 

    „Aš nepadarysiu jokios žalos“ – tai Hipokrato priesaika. Tačiau ilgą laiką dauguma gydytojų neįsivaizdavo, ar jie kenkia. Daugelis neprieštaravo. Karo laikų medicinos lankstinukas mėgavosi gydytojų teise suteikti bet kokį gydymą. Tai buvo, rašė Cochrane'as, "juokinga. Aš noriai būčiau paaukojęs visą savo medicininę laisvę dėl kokių nors rimtų įrodymų". Visą likusį gyvenimą Cochrane'as bus apsėstas vienos idėjos: geresnių išbandymų. 1971 m. jis rašė, kad gydytojai turi atlikti atsitiktinių imčių kontrolinius tyrimus – tai jis pavadino „labai gražia technika“. Eminencija pagrįsta medicina turi užleisti vietą įrodymais pagrįstai medicinai. Prasidėjo revoliucija.

 

    Dabar baiminamasi, kad jis sustojo. „Labai graži“ idėja vis dar yra graži, bet taip pat biurokratinė, neefektyvi, lėta ir labai brangi. Šiuolaikiniai tyrimai kainuoja per daug (1 mlrd. GBP arba 1,35 mlrd. dolerių nėra neįprasta kaina), jų nustatymas užtrunka per ilgai (įprastai yra dveji metai) ir apima per daug šalių (100 nėra neįprasta). Daugelis jų nėra padaryti tinkamai. Iš 2 895 registruotų COVID-19 gydymo tyrimų pernai žurnale „Nature“ paskelbtame dokumente nustatyta, kad tik 5 proc. buvo pakankamai geri, kad būtų galima pasitikėti. 95% buvo nenaudingi. Tai, sako Dame Kate Bingham, vadovavusi Didžiosios Britanijos vakcinų darbo grupei, yra „ne į diagramą nukreipta statistika“.

 

    Daugelis problemų, su kuriomis susiduria bandymai, yra analogiškos. Norint išbandyti naują vaistą žmonėms, reikia dviejų dalykų: vaistų ir žmonių. Tai antrasis, kuris yra problemiškesnis. Serendipiškumas, o ne mokslas, riboja daugybę išbandymų. Norint gauti naują vėžio gydymo būdą, reikia ne tik susirgti vėžiu. Turite tai padaryti netoli ligoninės, kurioje atliekami bandymai, sulaukti mėnesio, kai jie priima pacientus, ir dienos, kai tyrimo slaugytoja gali jus užregistruoti. Susirgkite vėžiu netinkamoje vietoje, mėnesį ar dieną, ir jūs pralaimite tyrimą, o tyrimas praranda jus. Sistema yra „sklerozinė“, sako Charlesas Craddockas, Birmingamo universiteto hematoonkologijos profesorius. Kad tyrimai veiktų, jiems reikia, kad pro juos plūstų daug žmonių. Vietoj to, jie gaudo lietaus lašus puodeliuose.

 

    Ta problema veda pas kitus. Norint sugauti pakankamai pacientų, tyrimai dažnai atliekami daugiau, nei 100 šalių. Tai, pasak Oksfordo universiteto medicinos ir epidemiologijos profesoriaus sero Martino Landray, yra „baisiai sudėtinga ir brangu“ ir dažnai beprasmiška. Išsiuntę vaistus, reikmenis ir trenerius „tikriausiai pastebėsite, kad iš tų 100 šalių 80% beveik nieko neįtraukė“. Biurokratinis išsiplėtimas (nuolat augantis biurokratijos voratinklis), per didelis atsargumas ir išorės paslaugų teikimas yra kitos nelaimės.

 

    Dr Craddock ir Dr Landray sukūrė ne pelno įmones, kad padėtų. Dr Craddock's teikia tyrimų slaugytojus, o Dr Landray's atlieka įprastų ligų tyrimus už nedidelę kainą. Valdžia turi didesnių planų. Sausio mėnesį ji pradėjo konsultacijas, siekdama, kad Britanija po „Brexit“ taptų „pasaulinės klasės suvereni klinikinių tyrimų reguliavimo aplinka“. Pasaulį mušantys pareiškimai greičiausiai privers daugumą susižavėjimo; tačiau yra pagrindo į tai žiūrėti rimtai dėl NHS – beveik neprilygstamo potencialo bandymų taško. (Amerika, nepaisant didžiulio vaistų tiekimo, yra mažiau palanki tyrimams, nes jos svaikatos sistema yra tokia suskaidyta.)

 

    NHS siūlo „didžiulę, didžiulę galimybę“, sako Dame Kate. Didžiulė, centralizuota, įvairi, nemokama, su įrašais nuo lopšio iki kapo visiems, NHS galėtų panaikinti mokslinių tyrimų poreikį. Jei mokslininkai galėtų išbandyti naują vėžio gydymo būdą, užuot tikėję, kad reikiamą dieną atsiras tinkami pacientai, jie iš karto praneštų visiems, sergantiems vėžiu, kad galėtų prisijungti prie tyrimo. Tyrėjai gautų žmones; pacientai gautų gydymą; bandymai paspartėtų; Didžioji Britanija netgi gali tapti patrauklesnė didelėms farmacijos įmonėms. Trumpai tariant, NHS galėtų atverti pacientų vamzdyną: nebereikia gaudyti lietaus lašų puodeliuose.

 

    Pandemijos metu Dame Kate vakcinų darbo grupė sukūrė pirmąjį pasaulyje bandomųjų pacientų registrą: 360 000 savanorių, pasiruošusių prisijungti prie bandymų akimirksniu. Tuo tarpu daktaras Landray bendradarbiavo su RECOVERY tyrimu, didžiausiu pasaulyje tyrimu, skirtu pacientams, hospitalizuotiems dėl COVID-19. Daugumai bandymų reikia metų. RECOVERY nuo pirmojo protokolo iki pirmojo paciento įvyko vos per devynias dienas. Klinikiniuose tyrimuose nepavyksta gauti pakankamai pacientų. RECOVERY iki šiol užsiregistravo 40 000. Daugelis tyrimų nesuteikia naudingų rezultatų. Per 100 dienų RECOVERY nustatė, kad pigus steroidas deksametazonas sumažino mirtingumą iki trečdalio. Iki 2021 m. kovo šis procesas jau išgelbėjo milijoną gyvybių. RECOVERY buvo ne tik akinanti sėkmė; tai buvo principo įrodymas.

 

     Savo karo belaisvių stovykloje Cochrane'ą persekiojo baimė, kad jis „sutrumpino kai kurių mano draugų gyvenimus“. Dr Craddock turi panašių rūpesčių. „Baisiausia patirtis sėdėti su paciente – aš tai padariau praėjusią savaitę su jauna mergina – ir pasakyti jai, kad nieko negalime padaryti, nes neturime tiek pralaidumo šiems bandymams pradėti. Jis mano, kad yra „moralinė pareiga“ pakeisti tai, kaip vyksta tyrimai. Vyriausybė pradeda klausytis“. [1]

 

·  ·  · 1. "Trials and errors; Clinical trials." The Economist, 26 Feb. 2022, p. 29(US).

 

Trials and errors; Clinical trials.

Helping the medicine go down

Clinical trials are ailing. Britain has plans to heal them

IN MAY 1941 Archie Cochrane was captured by the Germans. Clever, curious and bored, the young doctor passed the time in his Greek prisoner-of-war camp treating his fellow inmates--and conducting trials on them. In one, he measured the effects of yeast consumption on beriberi (it worked splendidly). In another, he tried international relations: did Yugoslav prisoners like British ones more or less after meeting them? (The results "were depressing".) But one question obsessed him: did his medical treatments work? Too often, he wrote, "I had no idea whether I was doing more harm than good."

"I will do no harm" is the Hippocratic oath. But for a long time, most doctors had no idea whether they were doing harm. Many didn't mind. A wartime medical pamphlet relished doctors' right to give whatever treatment they fancied. It was, Cochrane wrote, "ridiculous. I would willingly have sacrificed all my medical freedom for some hard evidence." For the rest of his life Cochrane would be obsessed by one idea: better trials. In 1971 he wrote that doctors must run randomised control trials--what he called this "very beautiful technique". Eminence-based medicine must give way to evidence-based medicine. A revolution had begun.

Now there are fears that it has stalled. The "very beautiful" idea is still beautiful, but it is also bureaucratic, inefficient, slow--and very expensive. Modern trials cost too much (£1bn, or $1.35bn, is not an unusual price tag), take too long to set up (two years is usual) and cover too many countries (100 is not uncommon). Many are not done properly. Of 2,895 registered trials of treatments for covid-19, a paper published in Nature last year found only 5% were good enough to trust. A full 95% were useless. That, says Dame Kate Bingham, who ran Britain's vaccine taskforce, is an "off-the-chart statistic".

Many problems faced by trials are start lingly analogue. To test a whizzy new drug on people you need two things: the drug and the people. It is the second that is more problematic. Serendipity, not science, limits many trials. To be eligible for a new cancer treatment you do not merely need to develop cancer. You must do so near a hospital that is running trials, turn up on a month when they are accepting patients, and on a day when the research nurse can sign you up. Get cancer in the wrong place, month or day, and you lose the trial and the trial loses you. The system is "sclerotic" says Charles Craddock, a professor of haemato-oncology at Birmingham University. For trials to work they need a pipeline of people pouring through. Instead, they catch raindrops in cups.

That problem leads to others. To catch enough patients, trials are often run in over 100 countries. This, says Sir Martin Landray, professor of medicine and epidemiology at Oxford University, is "hideously complicated and expensive" and often futile. Having shipped drugs, supplies and trainers "you'll probably find that, of those 100 countries, 80% recruited almost nobody". Bureaucratic sprawl (an "ever-growing spider's web" of red tape), overcautiousness and outsourcing are other ills.

Dr Craddock and Dr Landray have created not-for-profit companies to help. Dr Craddock's provides research nurses while Dr Landray's runs trials for common diseases at a fraction of the cost. The government has bigger plans. In January, it launched a consultation with the aim of making post-Brexit Britain "a world-class sovereign regulatory environment for clinical trials". World-beating statements are likely to make most wince; but there is reason to take this one seriously because of the NHS, an almost unparalleled potential testbed. (America, despite its huge drug pipeline, is less conducive to trials because its system is so fragmented.)

The NHS offers "huge, huge opportunity", says Dame Kate. Massive, centralised, diverse, free, with cradle-to-grave records for all, the NHS could remove the need for serendipity in scientific research. If researchers could test a new cancer treatment, instead of just hoping that the right patients turn up on the right day, they could instantly let everyone with that cancer know that they could join a trial. Researchers would get people; patients would get treatments; trials would speed up; Britain might even become more attractive to big pharma companies. The NHS could, in short, open a pipeline of patients: no more catching raindrops in cups.

During the pandemic, Dame Kate's vaccine task-force created the world's first citizen registry of trial patients: 360,000 volunteers, ready to join trials at a moment's notice. Meanwhile, Dr Landray co-ran the RECOVERY trial, the world's largest trial for patients hospitalised with covid-19. Most trials take years to get going. RECOVERY went from first protocol to first patient in just nine days. Many trials fail to get enough patients. RECOVERY has enrolled 40,000 so far. Many trials fail to return usable results. Within 100 days, RECOVERY found that a cheap steroid, dexamethasone, reduced mortality by up to a third. By March 2021 the trial had already saved a million lives. RECOVERY was not just a dazzling success; it was a proof of principle.

In his prisoner-of-war camp Cochrane was haunted by the fear that he had "shortened the lives of some of my friends". Dr Craddock has similar concerns. "It's the most awful experience to sit down with a patient--I did it last week with a young girl--and tell her there is nothing we can do, because we don't have that bandwidth to open these trials up." There is, he thinks, a "moral obligation" to change how trials are done. The government is starting to listen.” [1]

 

·  ·  · 1. "Trials and errors; Clinical trials." The Economist, 26 Feb. 2022, p. 29(US).